Алтайский край

Амурская область

Архангельская область

Астраханская область

Башкортостан республика

Белгородская область

Брянская область

Бурятия

Владимирская область

Волгоградская область

Вологодская область

Воронежская область

Дагестан республика

Еврейская АО

Забайкальский край

Ивановская область

Ингушетия

Иркутская область

Кабардино-Балкарская республика

Кавказские Минеральные воды

Калининградская область

Калининградскя область

Калмыкия

Калужская область

Камчатский край

Карачаево-Черкесская республика

Карелия

Кемеровская область

Кировская область

Коми республика

Костромская область

Краснодарский край

Красноярский край

Курганская область

Курская область

Ленинградская область

Липецкая область

Магаданская область

Марий Эл республика

Мордовия

Московская область

Мурманская область

Ненецкий АО

Нижегородская обл. (райцентры)

Нижегородская область

Новгородская область

Новосибирская область

Омская область

Оренбургская область

Орловская область

Пензенская область

Пермский край

Пермский край (райцентры)

Приморский край

Псковская область

Ростовская область

Рязанская область

Самарская область

Саратовская область

Сахалинская область

Свердловская область

Северная Осетия - Алания

Смоленская область

Ставропольский край

Тамбовская область

Татарстан

Тверская область

Томская область

Тульская область

Тыва

Тюменская область

Удмуртская республика

Ульяновская область

Хабаровский край

Хакасия республика

Ханты-Мансийский АО

Челябинская область

Чеченская республика

Чувашская республика

Чукотский АО

Якутия (Саха)

Ямало-Ненецкий АО

Ярославская область






Региональное законодательство / Нижегородская область


НИЖЕГОРОДСКОЕ РЕГИОНАЛЬНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 29 апреля 2008 г. № 01-22/09-6896

ОБ УСТАНОВЛЕНИИ СТРАХОВАТЕЛЯМ СКИДОК К СТРАХОВОМУ ТАРИФУ

В соответствии с утвержденной постановлением Фонда социального страхования РФ от 05.02.2002 № 11 "Методикой расчета скидок и надбавок к страховым тарифам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" установление скидок носит заявительный характер. Для рассмотрения вопроса о предоставлении скидки страхователь должен в срок до 15.05.2008 представить в филиал Государственного учреждения - Нижегородского регионального отделения Фонда социального страхования РФ по месту регистрации документы, необходимые для предоставления скидки. Такими документами являются:
1. Заявление на установление скидки к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на 2008 год (приложение 1);
2. Справка о прохождении работниками предварительных и периодических медицинских осмотров (приложение 2) по состоянию на 31.12.2007, к которой прилагаются:
2.1. Сведения по количеству работающих, подлежащих периодическим медицинским осмотрам в 2007 году, согласованные с территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
2.2. Заключительный акт по результатам периодического медицинского осмотра работающих на предприятии, проведенного в 2007 году (приложение 3).
2.3. Справка о проведенных обязательных предварительных медицинских осмотрах в 2007 году (приложение 4).
3. Документы подтверждающие проведение аттестации рабочих мест:
3.1. Протокол аттестации рабочих мест по условиям труда с визой руководителя районного органа по труду (приложение 5) (аттестация должна быть проведена не ранее 01.01.2003 и не позднее 31.12.2007);
3.2. Сводная ведомость рабочих мест и результатов их аттестации по условиям труда в организации с визой руководителя районного органа по труду (приложение 6).
Условиями рассмотрения Фондом заявления страхователя о предоставлении скидки являются:
- Осуществление страхователем финансово-хозяйственной деятельности с момента его государственной регистрации в течение не менее 3 лет.
- Отсутствие просроченной задолженности по страховым взносам за 2007 год и I квартал 2008 года.
- Своевременная уплата текущих страховых взносов в 2007 году и в I квартале 2008 года.
- Проведение не менее 90% обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров, предусмотренных приказом Минздравсоцразвития РФ от 16.08.2004 № 83.
- Проведение аттестации не менее 30% рабочих мест, в соответствии с Положением о порядке проведения аттестации рабочих мест по условиям труда, утвержденным постановлением Минтруда РФ от 14.03.1997 № 12.
На основании представленных документов не позднее одного месяца со дня регистрации заявления страхователя и по согласованию с региональным отделением филиал принимает решение о размере предоставляемой скидки или об отказе в ее предоставлении. Размер скидки к страховому тарифу определяется с помощью подсистемы "Регистратор" ЕИИС "Соцстрах". Филиал в течение 5 дней с момента получения от страхователя заявления о предоставлении скидки проверяет представленные документы и если считает, что скидка может быть установлена, направляет на согласование в региональное отделение с сопроводительным письмом:
1. Заверенные филиалом копии документов, представленных страхователем.
2. Заверенные филиалом копии расчетных ведомостей (форма № 4-ФСС РФ) за 2005 год, 2006 год, 2007 год и I квартал 2008 года.
3. Расчет скидки к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, выполненный в подсистеме "Регистратор" ЕИИС "Соцстрах".
4. Список лиц, пострадавших от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний у страхователя, которым произведены страховые выплаты (обеспечение по страхованию) в 2007 году (приложение 7) - только по страхователям, у которых начисленные страховые взносы в 2007 году составили не менее 5 млн руб.
После получения ответа регионального отделения, директор филиала принимает решение об установлении страхователю скидки путем подписания Приказа и Уведомления, либо об отказе в предоставлении скидки. Данное решение направляется страхователю в течение 10 дней с момента его принятия.
При наличии достаточных оснований для отказа в предоставлении скидки, директор филиала вправе принять такое решение самостоятельно, то есть без согласования с региональным отделением.
В соответствии с подп. 1 п. 1 ст. 17 Федерального закона от 24.07.1998 № 125-ФЗ страхователь имеет право участвовать в установлении ему скидки к страховому тарифу. В случае несогласия страхователя с размером скидки, следует предложить ему документально обосновать свои возражения. При предоставлении таких документов, исполнительный орган Фонда обязан рассмотреть все аргументы страхователя, проверить и при необходимости внести изменения в расчет скидки. В случае несогласия страхователя с установленным размером скидки, для решения спорных вопросов филиал может создать согласительную комиссию из представителей страхователя, филиала и органа исполнительной власти по труду, на которой будут рассмотрены вопросы достоверности и достаточности данных, используемых для расчета. Если решение согласительной комиссии не удовлетворит одну из сторон, данный спор может быть рассмотрен в судебном порядке.
Приложение:
1. Приложение 1 на 1 листе в 1 экз.;
2. Приложение 2 на 1 листе в 1 экз.;
3. Приложение 3 на 2 листах в 1 экз.;
4. Приложение 4 на 1 листе в 1 экз.;
5. Приложение 5 на 1 листе в 1 экз.;
6. Приложение 6 на 1 листе в 1 экз.;
7. Приложение 7 на 1 листе в 1 экз.

Управляющий
А.П.КУЗНЕЦОВ





Приложение 1
к письму
НРО ФСС РФ
от 29.04.2008 № 01-22/09-6896

Приложение 1
к Порядку представления
страхователями сведений для установления скидок
и надбавок к страховым тарифам на обязательное
социальное страхование от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний

                                                 Руководителю
                                  _________________________________________
                                    (наименование исполнительного органа
                                        Фонда социального страхования
                                            Российской Федерации)

                                    _______________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
             НА УСТАНОВЛЕНИЕ СКИДКИ К СТРАХОВОМУ ТАРИФУ НА
        ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ
       НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ  НА 200_ ГОД

От ________________________________________________________________________
               (полное наименование страхователя в соответствии с
                          учредительными документами)

                                  +---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
Регистрационный номер страхователя¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
                                  +---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+

Дата государственной регистрации "__" ____________.
Дата начала ведения финансово-хозяйственной деятельности "__" ____________.
               +---+---+---+---+---+
Код по ОКОНХ   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
               +---+---+---+---+---+

    В соответствии с Правилами установления страхователям скидок и надбавок
к  страховым  тарифам  на обязательное социальное страхование от несчастных
случаев  на  производстве   и  профессиональных  заболеваний, утвержденными
постановлением Правительства Российской Федерации от 6 сентября 2001 года N
652, прошу установить скидку к страховому тарифу на обязательное социальное
страхование  от  несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных
заболеваний на 200_ год.

Приложения на ______ листах.

Руководитель организации   ________________      ___________________
                               (подпись)                (Ф.И.О.)
                        М.П.

"__" ____________ 200_ года

Заявление принял  _______________  _________  "__" ______________ 200__ год
                     (Ф.И.О.)      (подпись)      дата приема заявления

Штамп  исполнительного  органа  Фонда  социального  страхования  Российской
Федерации, который принял заявление.





Приложение 2
к письму
НРО ФСС РФ
от 29.04.2008 № 01-22/09-6896

Приложение 2
к Порядку представления
страхователями сведений для установления скидок
и надбавок к страховым тарифам на обязательное
социальное страхование от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний

СПРАВКА
О ПРОХОЖДЕНИИ РАБОТНИКАМИ
_____________________________________________________
(полное наименование страхователя в соответствии
с учредительными документами)

ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ
ОСМОТРОВ ПО СОСТОЯНИЮ НА 31 ДЕКАБРЯ 200_ ГОДА

+----------------------------------+------------------------------+
¦        Всего работников,         ¦      В том числе прошли      ¦
¦     подлежащих обязательным      ¦обязательные предварительные и¦
¦ предварительным и периодическим  ¦  периодические медицинские   ¦
¦   медицинским осмотрам человек   ¦       осмотры человек        ¦
+----------------------------------+------------------------------+
¦                                  ¦                              ¦
+----------------------------------+------------------------------+

Руководитель организации __________________ _________________
                              (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ________________ 200_ года





Приложение 3
к письму
НРО ФСС РФ
от 29.04.2008 № 01-22/09-6896

Приложение 3
к Порядку представления
страхователями сведений для установления скидок
и надбавок к страховым тарифам на обязательное
социальное страхование от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний

___________________________ область (город) _________________________ район

                               ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ

От _____________________ 19__ г.

По   результатам   периодического   медицинского   осмотра    работающих на
предприятии _______________________________________________________________

Комиссия в составе:
1. Цехового врача (врача терапевта) _______________________________________
2. Представителя администрации МСЧ (поликлиники) __________________________
3. Врача СЭС ______________________________________________________________
4. Представителя администрации предприятия ________________________________
5. Председателя профкома предприятия ______________________________________

Установила:
1. По плану подлежало осмотру _____________________________________________
                из них женщин _____________________________________________
   По уточненному плану ___________________________________________________
                из них женщин _____________________________________________
1.1. Количество осмотренных _______________________________________________
                из них женщин _____________________________________________
1.2. % охвата осмотром ____________________________________________________
                из них женщин _____________________________________________
1.3. Количество неосмотренных _____________________________________________

                причины ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2. В результате осмотра выявлено:
2.1. Лиц с подозрением на профинтоксикацию или профзаболевание
          Количество ______________________________________________________
          Из них женщин ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
          цех, участок, Ф.И.О., профессия, вредный фактор
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2.2. Количество лиц с общим заболеванием, выявленных впервые
___________________________________________________________________________
                    цех, участок, Ф.И.О., диагноз
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2.3.  Количество  лиц,  получивших  инвалидность по профзаболеванию впервые
___________________________________________________________________________
      цех, участок, Ф.И.О., диагноз, группа инвалидности, профессия
___________________________________________________________________________

2.4. Количество лиц, нуждающихся во временном переводе на другую работу  по
состоянию  здоровья    с   исключением  противопоказанных  производственных
факторов __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
         Ф.И.О., диагноз, противопоказанный производственный фактор

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2.5. Количество лиц, нуждающихся в постоянном переводе на другую работу  по
состоянию  здоровья  (с  исключением  противопоказанного  производственного
фактора) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       Ф.И.О., диагноз, противопоказанный производственный фактор

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2.6.  Количество  лиц,  нуждающихся  в переводе на другую работу вследствие
профзаболевания ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
         Ф.И.О., диагноз, противопоказанный производственный фактор
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2.7.  Количество   лиц,   направленных  на  ВТЭК  для  установления  группы
инвалидности ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    цех, участок, Ф.И.О., диагноз

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2.8. Количество лиц, подлежащих направлению:
2.8.1. На стационарное лечение ____________________________________________
___________________________________________________________________________
                    цех, участок, Ф.И.О., диагноз

___________________________________________________________________________
2.8.2. На санаторно-курортное лечение _____________________________________
___________________________________________________________________________
                     цех, участок, Ф.И.О., диагноз
___________________________________________________________________________
2.8.3. В санаторий-профилакторий __________________________________________
___________________________________________________________________________
                     цех, участок, Ф.И.О., диагноз
2.9. Количество лиц, нуждающихся в диетпитании и спецпитании ______________
___________________________________________________________________________
                     цех, участок, Ф.И.О., диагноз
___________________________________________________________________________
3. Проверено выполнение акта предыдущего года за 200_ год _________________
___________________________________________________________________________
Результаты выполнения акта ________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.  По результатам периодического медицинского осмотра комиссия рекомендует
следующий комплекс оздоровительных мероприятий:
4.1. Директору предприятия тов. ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.2. Председателю профкома тов. ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.3. Главному врачу МСЧ (поликлиники) тов. ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

ПОДПИСИ:

Главный врач         Главный врач      Директор          Председатель
МСЧ (поликлиники)    СЭС               предприятия       профкома

Зав. отделением      Врач СЭС

Цеховой врач
(врач-терапевт)

Место печати         Место печати      Место печати      Место печати





Приложение 4
к письму
НРО ФСС РФ
от 29.04.2008 № 01-22/09-6896

угловой штамп

СПРАВКА
О ПРОВЕДЕННЫХ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ МЕДИЦИНСКИХ
ОСМОТРАХ В 200_ ГОДУ

+------------------+------------------------------------------+
¦ Количество лиц,  ¦                  Из них                  ¦
¦принятых на работу+----------------------+-------------------+
¦в 2006 году, чел. ¦      подлежали       ¦прошли обязательный¦
¦                  ¦    обязательному     ¦  предварительный  ¦
¦                  ¦   предварительному   ¦медицинский осмотр ¦
¦                  ¦медицинскому осмотру в¦       в 200_      ¦
¦                  ¦   200_ году, чел.    ¦    году, чел.     ¦
+------------------+----------------------+-------------------+
¦        1         ¦          2           ¦         3         ¦
+------------------+----------------------+-------------------+
¦                  ¦                      ¦                   ¦
+------------------+----------------------+-------------------+

Руководитель предприятия __________________ (__________________)
                                                   подпись
расшифровка подписи
М.П.





Приложение 5
к письму
НРО ФСС РФ
от 29.04.2008 № 01-22/09-6896

Приложение 12
к Положению о порядке проведения
аттестации рабочих мест по условиям труда,
утвержденному постановлением
Минтруда РФ
от 14.03.1997 № 12

                         ПРОТОКОЛ № ________
               АТТЕСТАЦИИ РАБОЧИХ МЕСТ ПО УСЛОВИЯМ ТРУДА
                 _____________________________________
                      (наименование организации)

                                                  "__" ____________ 199_ г.

    В соответствии с приказом по организации от "__" ____________ № _______
аттестационная комиссия провела с _________ по _________ 199_ г. аттестацию
_________ рабочих мест по условиям труда.
    Результаты аттестации представлены в:
        картах аттестация рабочих мест по условиям труда;
        ведомостях  рабочих  мест  и  результатов их аттестации по условиям
        труда в подразделениях;
        сводной  ведомости  рабочих  мест  и результатов их  аттестации  по
        условиям труда в организации.
    По  результатам  аттестации  разработан план мероприятий по улучшению и
оздоровлению условий труда в организации для ____________ рабочих мест.
                                             (количество)

(Материалы аттестации и план мероприятий прилагаются к протоколу).

    Рассмотрев результаты аттестации, комиссия постановила:
    1. Считать работу по аттестации завершенной.
    2. План мероприятий по улучшению и оздоровлению условий труда  передать
для утверждения руководителю организации.

    Дополнительные   предложения   комиссии  (о  повторной  аттестации,   о
приостановке  или  ликвидации  отдельных  рабочих мест, о совершенствовании
организации работ по улучшению условий труда и др.):
__________________________________________________________________

    Председатель
    аттестационной комиссии        ________________  ______________________
                                      (подпись)             (Ф.И.О.)

    Члены аттестационной
    комиссии                       ________________  ______________________
                                      (подпись)             (Ф.И.О.)

                                   ________________  ______________________
                                      (подпись)             (Ф.И.О.)

                                   ________________  ______________________
                                      (подпись)             (Ф.И.О.)





Приложение 6
к письму
НРО ФСС РФ
от 29.04.2008 № 01-22/09-6896

Приложение 10
к Положению о порядке проведения
аттестации рабочих мест по условиям труда,
утвержденному постановлением
Минтруда РФ
от 14.03.1997 № 12

СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ
РАБОЧИХ МЕСТ (РМ) И РЕЗУЛЬТАТОВ ИХ АТТЕСТАЦИИ
ПО УСЛОВИЯМ ТРУДА В ОРГАНИЗАЦИИ

+-------------+----+----------+-----------+-----------------------------------------+--------------+------------------------------+
¦Наименование ¦Кол-¦Кол-во РМ,¦  Кол-во   ¦ Количество РМ с классами условий труда  ¦Обеспеченность¦    Результаты аттестации,    ¦
¦структурного ¦ во ¦ на кот.  ¦работников,¦                                         ¦    СИЗ в     ¦        количество РМ         ¦
¦подразделения¦ РМ ¦проведена ¦занятых на +------------+-------------------+--------+соответствии с¦                              ¦
¦             ¦    ¦аттестация¦   этих    ¦оптимальными¦вредными и опасными¦травмо- ¦нормами выдачи+------+-----------+-----------+
¦             ¦    ¦    по    ¦  рабочих  ¦     и      ¦                   ¦опасными¦              ¦аттес-¦  условно  ¦    не     ¦
¦             ¦    ¦ условиям ¦  местах   ¦допустимыми ¦                   ¦        ¦              ¦товано¦аттестовано¦аттестовано¦
¦             ¦    ¦  труда   ¦  (чел.)   +------------+---+---+---+---+---+--------+              ¦      ¦           ¦           ¦
¦             ¦    ¦          ¦           ¦   1 и 2    ¦3.1¦3.2¦3.3¦3.4¦4.0¦  3.0   ¦              ¦      ¦           ¦           ¦
+-------------+----+----------+-----------+------------+---+---+---+---+---+--------+--------------+------+-----------+-----------+
¦      1      ¦ 2  ¦    3     ¦     4     ¦     5      ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦10 ¦   11   ¦      12      ¦  13  ¦    14     ¦    15     ¦
+-------------+----+----------+-----------+------------+---+---+---+---+---+--------+--------------+------+-----------+-----------+
¦             ¦    ¦          ¦           ¦            ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦        ¦              ¦      ¦           ¦           ¦
+-------------+----+----------+-----------+------------+---+---+---+---+---+--------+--------------+------+-----------+-----------+
¦             ¦    ¦          ¦           ¦            ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦        ¦              ¦      ¦           ¦           ¦
+-------------+----+----------+-----------+------------+---+---+---+---+---+--------+--------------+------+-----------+-----------+
¦             ¦    ¦          ¦           ¦            ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦        ¦              ¦      ¦           ¦           ¦
+-------------+----+----------+-----------+------------+---+---+---+---+---+--------+--------------+------+-----------+-----------+
¦             ¦    ¦          ¦           ¦            ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦        ¦              ¦      ¦           ¦           ¦
+-------------+----+----------+-----------+------------+---+---+---+---+---+--------+--------------+------+-----------+-----------+
¦             ¦    ¦          ¦           ¦            ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦        ¦              ¦      ¦           ¦           ¦
+-------------+----+----------+-----------+------------+---+---+---+---+---+--------+--------------+------+-----------+-----------+
¦             ¦    ¦          ¦           ¦            ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦        ¦              ¦      ¦           ¦           ¦
+-------------+----+----------+-----------+------------+---+---+---+---+---+--------+--------------+------+-----------+-----------+
¦             ¦    ¦          ¦           ¦            ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦        ¦              ¦      ¦           ¦           ¦
+-------------+----+----------+-----------+------------+---+---+---+---+---+--------+--------------+------+-----------+-----------+
¦Итого      по¦    ¦          ¦           ¦            ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦        ¦              ¦      ¦           ¦           ¦
¦организации  ¦    ¦          ¦           ¦            ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦        ¦              ¦      ¦           ¦           ¦
+-------------+----+----------+-----------+------------+---+---+---+---+---+--------+--------------+------+-----------+-----------+

                                             Дата ________________

         Председатель аттестационной комиссии ____________________
                                               (Ф.И.О.)  (подпись)





Приложение 7
к письму
НРО ФСС РФ
от 29.04.2008 № 01-22/09-6896

СПИСОК
ЛИЦ, ПОСТРАДАВШИХ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
И ПРОФЗАБОЛЕВАНИЙ У СТРАХОВАТЕЛЯ _____________________,
КОТОРЫМ ПРОИЗВЕДЕНЫ СТРАХОВЫЕ ВЫПЛАТЫ
(ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПО СТРАХОВАНИЮ) В 200__ ГОДУ

+---+-----------+----------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ № ¦  Ф.И.О.   ¦№ выплатно¦      Сумма обеспечения по страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных      ¦
¦п/п¦получателя ¦ го дела  ¦                                   заболеваний, руб., в том числе:                                   ¦
¦   ¦ страховых ¦          +-------------+-------------+--------------+--------------+---------------+------------+--------------+
¦   ¦  выплат   ¦          ¦суммы выплат,¦    суммы    ¦ суммы оплат  ¦    суммы     ¦ суммы выплат, ¦Итого сумма ¦  Примечание  ¦
¦   ¦           ¦          ¦произведенные¦ ежемесячных ¦дополнительных¦единовременных¦ произведенные ¦   выплат   ¦ (указывается ¦
¦   ¦           ¦          ¦страхователем¦  страховых  ¦  расходов,   ¦  страховых   ¦    другими    ¦ (сумма гр. ¦     иной     ¦
¦   ¦           ¦          ¦             ¦   выплат,   ¦произведенные ¦   выплат,    ¦исполнительными¦4, 5, 6, 7, ¦исполнительный¦
¦   ¦           ¦          ¦             ¦произведенные¦   филиалом   ¦произведенные ¦органами Фонда ¦     8)     ¦ орган Фонда, ¦
¦   ¦           ¦          ¦             ¦  филиалом   ¦              ¦   филиалом   ¦               ¦            ¦через который ¦
¦   ¦           ¦          ¦             ¦             ¦              ¦              ¦               ¦            ¦производились ¦
¦   ¦           ¦          ¦             ¦             ¦              ¦              ¦               ¦            ¦  страховые   ¦
¦   ¦           ¦          ¦             ¦             ¦              ¦              ¦               ¦            ¦   выплаты)   ¦
+---+-----------+----------+-------------+-------------+--------------+--------------+---------------+------------+--------------+
¦ 1 ¦     2     ¦    3     ¦      4      ¦      5      ¦      6       ¦      7       ¦       8       ¦     9      ¦      10      ¦
+---+-----------+----------+-------------+-------------+--------------+--------------+---------------+------------+--------------+
¦   ¦           ¦          ¦             ¦             ¦              ¦              ¦               ¦            ¦              ¦
+---+-----------+----------+-------------+-------------+--------------+--------------+---------------+------------+--------------+
¦ИТОГО                     ¦             ¦             ¦              ¦              ¦               ¦            ¦              ¦
+--------------------------+-------------+-------------+--------------+--------------+---------------+------------+--------------+

Директор филиала № __ ___________  _____________________   Дата ___________
                       (подпись)   (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер     ___________  _____________________
                       (подпись)   (расшифровка подписи)

М.П.



Автор сайта - Сергей Комаров, scomm@mail.ru