МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
№ 334
УДМУРТСКИЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
№ 98
ПРИКАЗ
от 5 июня 2009 года
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В СОВМЕСТНЫЙ ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ И УДМУРТСКОГО
ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ ОТ 31.03.2009 № 183/45 "О ПРОВЕДЕНИИ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
В 2009 ГОДУ"
Приказ Минздрава РФ от 22.03.2006 № 188, которым утверждены формы № 12-Д-1, № 12-Д-2, утратил силу в связи с изданием Приказа Минздравсоцразвития РФ от 31.01.2007 № 82.
В целях осуществления мониторинга реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения на территории Удмуртской Республики в части формирования статистических отчетных форм № 12-Д-1, № 12-Д-2 приказываем:
1. Учетную форму № 131/у-ДД-09
"Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина" изложить в новой редакции в соответствии с приложением
к данному приказу.
2. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения УР Т.В. Ромаданову и заместителя исполнительного директора УТФОМС по страховой медицине Л.Д. Тымчук.
Министр здравоохранения
Удмуртской Республики
С.П.СУББОТИН
Исполнительный директор
Удмуртского территориального
фонда обязательного
медицинского страхования
С.Г.ШАДРИН
Приложение
к приказу
МЗ УР № 334,
УТФОМС № 98
от 5 июня 2009 года
_________________________________________ Медицинская документация
_________________________________________ Форма № 131/у-ДД-09
(наименование учреждения здравоохранения, Утверждена приказом
проводящего диспансеризацию, код по ОГРН) Минздравсоцразвития России
от 24.02.2009 № 67н
(с дополнениями)
КАРТА УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА
Медицинская карта амбулаторного больного № ________
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________.
2. Пол: М - 1; Ж - 2.
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
3. Серия и номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
страхового полиса ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
4. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
5. Дата рождения (число, месяц, год) _____________________________________.
6. Адрес места жительства: ________________________________________________
______________________________________________________ город - 1, село - 2,
ул. _________________, дом ____, корп. ____, кв. ____, телефон ___________.
7. Место работы (учебы) __________________________________________________,
телефон служебный ________________________________________________________.
8. Код по ОКВЭД __________________________________________________________.
Организация бюджетная: "да" - 1, "нет" - 2 (нужное отметить).
9. Профессия, должность __________________________________________________.
10. Прикреплен в данном учреждении здравоохранения для: постоянного
динамического наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2;
периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского
осмотра - 4.
11. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен гражданин для
постоянного динамического наблюдения (название, юридический адрес):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
12. Осмотры врачей-специалистов
┌─────────────┬─────┬──────┬────┬─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┬──────┐
│Специальность│№ │Код │Дата│Выявлено заболеваний │ Результат дополнительной диспансеризации │Ф.И.О.│
│ врача │стро-│врача │ос- │ (заключительный ├──────┬──────┬────────────────────────────────────┤(под- │
│ │ки │по ре-│мот-│ диагноз - │Прак- │Риск │ Нуждается в лечении │пись │
│ │ │гистру│ра │ код по МКБ-10) │тичес-│разви-├───────┬──────┬───────┬─────┬───────┤врача)│
│ │ │ │ ├──────┬────────┬─────┤ки │тия │Амбула-│В том │Стацио-│В том│Сана- │ │
│ │ │ │ │Ранее │Выявлен-│В том│здоров│забо- │торном │числе │нарном │числе│торно- │ │
│ │ │ │ │из- │ное │числе│(I │ле- │(III │по │(IV │ДВМП │курорт-│ │
│ │ │ │ │вестн.│во время│на │гр.) │вания │гр.) │забо- │гр.) │(V │ном │ │
│ │ │ │ │хрони-│ДД │позд-│ │(II │ │лева- │ │гр.) │ │ │
│ │ │ │ │ческое│ │ней │ │гр.) │ │ниям, │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ста- │ │ │ │выяв- │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │дии │ │ │ │ленным│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │при ДД│ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼──────┼────┼──────┼────────┼─────┼──────┼──────┼───────┼──────┼───────┼─────┼───────┼──────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │
├─────────────┼─────┼──────┼────┼──────┼────────┼─────┼──────┼──────┼───────┼──────┼───────┼─────┼───────┼──────┤
│Терапевт │ 01 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼──────┼────┼──────┼────────┼─────┼──────┼──────┼───────┼──────┼───────┼─────┼───────┼──────┤
│Акушер- │ 02 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│гинеколог │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼──────┼────┼──────┼────────┼─────┼──────┼──────┼───────┼──────┼───────┼─────┼───────┼──────┤
│Невролог │ 03 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼──────┼────┼──────┼────────┼─────┼──────┼──────┼───────┼──────┼───────┼─────┼───────┼──────┤
│Хирург │ 04 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼──────┼────┼──────┼────────┼─────┼──────┼──────┼───────┼──────┼───────┼─────┼───────┼──────┤
│Офтальмолог │ 05 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼──────┼────┼──────┼────────┼─────┼──────┼──────┼───────┼──────┼───────┼─────┼───────┼──────┤
│Дополнитель- │ 06 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│консультации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│специалистов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────┴─────┴──────┴────┴──────┴────────┴─────┴──────┴──────┴───────┴──────┴───────┴─────┴───────┴──────┘
13. Лабораторные и функциональные исследования
┌─────────────────────────────┬─────┬────────┬─────────┐
│ Перечень исследований │№ │Дата │Результа-│ 14. Даны рекомендации по индивидуальной программе
│ │стро-│исследо-│ты иссле-│ профилактических мероприятий: да - 1; нет - 0.
│ │ки │вания │дований │ 15. Рекомендации выполнены: 0 - нет;
├─────────────────────────────┼─────┼────────┼─────────┤ 1 - полностью; 2 - частично.
│Клинический анализ крови │ 01 │ │ │ 16. Даны рекомендации по дальнейшему обследованию
├─────────────────────────────┼─────┼────────┼─────────┤ и лечению в поликлинике: да - 1; нет - 0.
│Биохимический анализ крови │ 02 │ │ │ 17. Рекомендации выполнены: 0 - нет;
├─────────────────────────────┼─────┼────────┼─────────┤ 1 - полностью; 2 - частично.
│Общий белок │ 03 │ │ │ 18. Взят под диспансерное наблюдение:
├─────────────────────────────┼─────┼────────┼─────────┤ (дата) ________; с диагнозом (МКБ-10) __________.
│Холестерин крови │ 04 │ │ │ 19. Группа состояния здоровья: I - 1, II - 2,
├─────────────────────────────┼─────┼────────┼─────────┤ III - 3, IV - 4, V - 5.
│Сахар крови │ 05 │ │ │ 20. Выполнена индивидуальная программа
├─────────────────────────────┼─────┼────────┼─────────┤ диспансерного наблюдения: 0 - нет; 1 - полностью;
│Липопротеиды низкой плотности│ 06 │ │ │ 2 - частично ___________________________________.
│сыворотки крови │ │ │ │ 21. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6
├─────────────────────────────┼─────┼────────┼─────────┤ месяцев после ДД, ______________________________.
│Триглицериды сыворотки крови │ 07 │ │ │ 22. Снят с диспансерного наблюдения в течение
├─────────────────────────────┼─────┼────────┼─────────┤ года по причине: выздоровление - 1; выбыл - 2;
│Креатинин крови │ 08 │ │ │ умер - 3, в т.ч. в течение 6 мес. после
├─────────────────────────────┼─────┼────────┼─────────┤ диспансеризации - 4.
│Мочевая кислота крови │ 09 │ │ │ 23. Причина смерти
├─────────────────────────────┼─────┼────────┼─────────┤ (диагноз по МКБ-10) ____________________________.
│Билирубин крови │ 10 │ │ │ 24. Направлен на госпитализацию в стационар на
├─────────────────────────────┼─────┼────────┼─────────┤ территории республики
│Амилаза крови │ 11 │ │ │ ┌─┬─┬─┐
├─────────────────────────────┼─────┼────────┼─────────┤ (код ЛПУ) │ │ │ │
│Клинический анализ мочи │ 12 │ │ │ └─┴─┴─┘
├─────────────────────────────┼─────┼────────┼─────────┤ диагноза основного заболевания по МКБ-10
│Онкомаркер CA-125 (жен.) │ 13 │ │ │ ┌─┬─┬─┬─┐
├─────────────────────────────┼─────┼────────┼─────────┤ │ │ │ │ │
│Онкомаркер PSI (муж.) │ 14 │ │ │ └─┴─┴─┴─┘
├─────────────────────────────┼─────┼────────┼─────────┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Электрокардиография │ 15 │ │ │ 26. Дата направления: │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼────────┼─────────┤ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│Флюорография │ 16 │ │ │ 27. Госпитализирован в стационар на территории
├─────────────────────────────┼─────┼────────┼─────────┤ ┌─┬─┬─┐
│Маммография │ 17 │ │ │ республики (код ЛПУ) │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼────────┼─────────┤ └─┴─┴─┘
│Цитологическое исследование │ 18 │ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│мазка из цервикального канала│ │ │ │ 28. Дата госпитализации │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼────────┼─────────┤ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│Дополнительные исследования │ 19 │ │ │ 29. Направлен к главному внештатному сотруднику
└─────────────────────────────┴─────┴────────┴─────────┘ специалисту МЗ УР для направления на ДВМП (дата
┌─┬─┬─┬─┐
направления) │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
30. Код основного диагноза по МКБ-10: _________________________________.
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
31. Госпитализирован в Федеральный центр для оказания ДВМП (дата госпитализации) │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Дата завершения доп. диспансеризации: ___. Врач-терапевт участковый: _________ _____________.
(подпись) (расшифровка)
Врач, ответственный за проведение ДД: _______________ ____________________.
(подпись) (расшифровка)
