МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕРМСКОГО КРАЯ
ПРИКАЗ
от 15 июня 2009 г. № СЭД-34-01-06-78/227
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПО КОНТРОЛЮ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
С целью приведения утвержденных форм документов, используемых по контролю качества медицинской помощи и лицензированию отдельных видов деятельности, в соответствие с Федеральным законом от 26.12.2008 № 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" приказываю:
1. Утвердить используемые по контролю качества медицинской помощи и лицензированию отдельных видов деятельности прилагаемые формы документов:
1.1. акт
проверки контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения согласно приложению № 1;
1.2. акт
проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности согласно приложению № 2;
1.3. акт
проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности согласно приложению № 3;
1.4. акт
проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, согласно приложению № 4;
1.5. приказ
о проведении проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя согласно приложению № 5;
1.6. заявление
о согласовании с прокуратурой Пермского края проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя, относящихся к субъектам малого или среднего предпринимательства, согласно приложению № 6;
1.7. акт
проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении отдельного вида деятельности при отсутствии объекта согласно приложению № 7.
2. Признать утратившим силу:
2.1. Приказ Министерства здравоохранения от 27.12.2007 № 429 "Об утверждении форм актов проверок";
2.2. пункты 1.1, 1.2 Приказа Министерства здравоохранения Пермского края от 16.01.2009 № 8 "Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании отдельных видов деятельности".
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.
И.о. министра
Д.В.ТРИШКИН
Приложение № 1
к Приказу
министра здравоохранения
Пермского края
от 15.06.2009 № СЭД-34-01-06-78/227
________________________ "____" _________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕРМСКОГО КРАЯ
АКТ ПРОВЕРКИ
контроля за соответствием качества оказываемой медицинской
помощи установленным федеральным стандартам в сфере
здравоохранения
"___" ____________ 20__ г. по адресу(ам): _________________________________
(место проведения проверки)
___________________________________________________________________________
На основании приказа Министерства здравоохранения Пермского края от _______
№ ____, за подписью министра здравоохранения Пермского края _______________
(Ф.И.О.)
была проведена проверка в отношении: ______________________________________
(наименование юр. лица;
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Юридический адрес/адрес места жительства ИП: ______________________________
ОГРН/ИНН __________________________________________________________________
Тел./факс: ________________________________________________________________
Продолжительность проверки: _______________________________________________
Проверка проведена в соответствии с Федеральным законом от 29.12.2006
№ 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской
Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий",
Федеральным законом от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности", Федеральным законом от 26.12.2008 № 294-ФЗ "О защите
прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении
государственного контроля (надзора) и муниципального контроля", Положением
о Министерстве здравоохранения Пермского края, утвержденным Постановлением
Правительства Пермского края от 24.07.2006 № 4-п, Положением
о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным Постановлением
Правительства РФ от 22.01.2007 № 30.
С копией приказа о проведении проверки, заверенной должностным лицом,
проводившим проверку, ознакомлен (заполняется при проведении выездной
проверки): ________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки:
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или
среднего предпринимательства)
Вид проверки: _____________________________________________________________
(плановая, внеплановая)
Форма проверки: ___________________________________________________________
(документарная, выездная)
Лицо(а), уполномоченное(ые) на проведение проверки: _______________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),
проводившего(их) проверку)
Лица, привлекаемые к проведению проверки: _________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества, должности экспертов и/или наименование
экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица
(должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица,
уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
- установлено:
1. Анализируемая медицинская документация
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Проведение экспертизы качества медицинской помощи:
2.1. обоснованность госпитализации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.2. оценка адекватной тактики и объема помощи
___________________________________________________________________________
3. Сведения о соответствии стандартам медицинской помощи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Наличие соответствующего материально-технического оснащения, включая
оборудование, инструменты, транспорт, документацию, согласно разрешенным
видам работ и услуг и обеспечивающим использование медицинских технологий,
разрешенных к применению Минздравсоцразвития России
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Оценка состояния и использования кадровых и материально-технических
ресурсов, возможности гарантировать требуемый уровень качества медицинской
помощи медицинской организацией и индивидуальным предпринимателем
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Сведения о профессиональной подготовке специалистов
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными средствами,
изделиями медицинского назначения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Документы, регламентирующие внутренний распорядок работы медицинской
организации:
8.1. наличие документов, регламентирующих организацию работы медицинской
организации, индивидуального предпринимателя по внутриведомственному
контролю качества медицинской помощи (приказы об организации системы
внутриведомственного контроля качества медицинской помощи, о создании
комиссии по внутриведомственному контролю качества медицинской помощи,
положение о контроле качества медицинской помощи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8.2. наличие должностных инструкций персонала, положение о структурных
подразделениях, ведение медицинской учетной и отчетной документации,
нормативные документы, методики и инструкции для обеспечения деятельности
структурных подразделений, соблюдение "Типовой инструкции по заполнению
форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических
учреждений"
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Соблюдение правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных
в установленном порядке
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Ведение установленной учетной и отчетной медицинской документации при
осуществлении медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Штатное расписание, его соответствие выполняемым видам работ и услуг,
наличие в штате специалистов, оказавших медицинскую помощь
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Лицензия на вид деятельности __________________________________________
___________________________________________________________________________
выдана ____________________________________________________________________
(лицензирующий орган)
№ ______ от "____" ________ г. Срок действия лицензии до "____" ________ г.
ВЫВОД: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- выявлены нарушения обязательных требований и условий:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений лиц, допустивших нарушения)
- выявлены факты невыполнения предписания Министерства здравоохранения
Пермского края (с указанием реквизитов выданного предписания):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- нарушений не выявлено ___________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки).
________________________ ________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органами государственного контроля (надзора), органами
муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной
проверки).
________________________ ________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые документы: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного
должностного лица или уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
"___" ________ 20__ г. ___________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)
Приложение № 2
к Приказу
министра здравоохранения
Пермского края
от 15.06.2009 № СЭД-34-01-06-78/227
________________________ "____" _________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕРМСКОГО КРАЯ
АКТ ПРОВЕРКИ
соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем
лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении
медицинской деятельности
"___" ____________ 20__ г. по адресу(ам): _________________________________
(место проведения проверки)
___________________________________________________________________________
На основании приказа Министерства здравоохранения Пермского края от _______
№ ____, за подписью министра здравоохранения Пермского края _______________
(Ф.И.О.)
была проведена проверка в отношении: ______________________________________
(наименование юр. лица;
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Юридический адрес/адрес места жительства ИП: ______________________________
___________________________________________________________________________
Тел./факс: ________________________________________________________________
Продолжительность проверки: _______________________________________________
Проверка проведена в соответствии с Федеральным законом от 29.12.2006
№ 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской
Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий",
Федеральным законом от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности", Федеральным законом от 26.12.2008 № 294-ФЗ "О защите
прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении
государственного контроля (надзора) и муниципального контроля", Положением
о Министерстве здравоохранения Пермского края, утвержденным Постановлением
Правительства Пермского края от 24.07.2006 № 4-п, Положением
о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным Постановлением
Правительства РФ от 22.01.2007 № 30.
С копией приказа о проведении проверки, заверенной должностным лицом,
проводившим проверку, ознакомлен (заполняется при проведении выездной
проверки): ________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки:
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или
среднего предпринимательства)
Вид проверки: _____________________________________________________________
(плановая, внеплановая, возможности выполнения лицензионных
требований и условий)
Форма проверки: ___________________________________________________________
(документарная, выездная)
Лицо(а), уполномоченное(ые) на проведение проверки: _______________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),
проводившего(их) проверку)
Лица, привлекаемые к проведению проверки: _________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества, должности экспертов и/или наименование
экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица
(должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица,
уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
- установлено:
1. Лицензия на осуществление медицинской деятельности предоставлена:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(лицензирующий орган)
№ _______ от "___" _________ г. Срок действия лицензии до "___" ________ г.
2. Наличие и доступность информации для пациентов (наличие вывески,
оформленной в соответствии с требованиями Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1
"О защите прав потребителей", наличие стенда с информацией, прейскурантом
на оказание платных работ и услуг и т.д.):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка
соответствия сведений из Единого государственного реестра юридических лиц/
Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей,
постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном
органе статистики)
ОГРН (ГРН) ________________________________
ИНН _______________________________________
ОКПО ______________________________________
Учредительные документы: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве
собственности или ином законном основании соответствующих помещений,
зданий, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих
установленным к ним требованиям.
Соблюдение требований противопожарной безопасности в структурных
подразделениях, плана эвакуации сотрудников и пациентов, инструкции
по действию дежурного персонала во время пожара (проверка пп. "а" п. 5
Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г.
№ 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Наличие соответствующего материально-технического оснащения,
принадлежащего соискателю лицензии (лицензиату) на праве собственности
или ином законном основании, включая оборудование, медицинскую технику,
транспорт, необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующих
установленным к ним требованиям и обеспечивающих использование медицинских
технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации (проверка пп. "а" п. 5 Положения
о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Соблюдение требований эксплуатации медицинской техники и техники
безопасности. Выполнение плана проведения комплексного технического
обслуживания медицинской техники и поверки средств измерения. Наличие
регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую
медицинскую технику (проверка пп. "а", п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) - руководителя или
заместителя руководителя юридического лица, либо у руководителя
структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой
деятельности, а также индивидуального предпринимателя - высшего (среднего -
в случае выполнения работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального
медицинского образования, послевузовского или дополнительного
профессионального (медицинского) образования и стажа работы
по специальности не менее 5 лет (проверка пп. "б" п. 5 Положения
о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) или привлечение им
на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ
(услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское)
образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям
и характеру выполняемых работ и услуг (проверка пп. "г" п. 5 Положения
о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и услуги,
не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение
квалификации (проверка пп. "д" п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Проверка возможности соблюдения соискателем лицензии (лицензиатом)
медицинских технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации, наличия договоров с медицинскими
организациями при условии невозможности выполнения соответствующих
медицинских технологий лицензиатом (проверка пп. "е" п. 5 Положения
о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Проверка наличия действующего санитарно-эпидемиологического заключения
на объект деятельности соискателя лицензии (лицензиата), соблюдения
санитарных правил для осуществления медицинской деятельности, соблюдения
соискателем лицензии правил профилактики внутрибольничных инфекций
(проверка пп. "ж" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации
от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Проверка возможности обеспечения соискателем лицензии (лицензиатом) при
осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества
выполняемых работ и услуг установленным требованиям и стандартам (проверка
пп. "з" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации
от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Проверка возможности соблюдения соискателем лицензии (лицензиатом)
правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных
в установленном порядке: наличие утвержденного прейскуранта на оказание
платных работ и услуг и его соответствие с разрешенными лицензией работами
(услугами), наличие контрольно-кассового аппарата, квитанций строгой
отчетности, наличие специального разрешения соответствующего органа
управлением здравоохранения субъекта Российской Федерации, муниципального
управления или вышестоящей организации. Наличие договора на предоставление
платных услуг, информированного согласия пациента (проверка пп. "и" п. 5
Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г.
№ 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) специалистов,
осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие
у лицензиата договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление
]]>контроля; ведение журналов ежедневного учета показателей (температура
и влажность на момент проверки) ___________________________________________
5.2. Соблюдение условий хранения термолабильных препаратов ________________
___________________________________________________________________________
5.3. Наличие на местах хранения (в аптечных учреждениях и ЛПУ)
наркотических средств и психотропных веществ таблицы ВР и ВС доз, а также
таблиц противоядий при отравлении ими _____________________________________
___________________________________________________________________________
5.4. Соблюдение норматива запаса наркотических средств и психотропных
веществ с учетом технической укрепленности помещений хранения _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.5. Соблюдение срока годности, организация контроля (журнал учета
препаратов с ограниченными сроками годности или компьютерный учет
с распечаткой на бумажном носителе)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.6. Наличие препаратов с истекшим сроком годности ________________________
(указать место
их хранения)
___________________________________________________________________________
5.7. Наличие приказов о списании (с указанием обоснования): _______________
5.8. Наличие договоров на уничтожение наркотических средств и психотропных
веществ с организациями, имеющими соответствующую лицензию ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.9. Организация контроля качества лекарственных препаратов, наличие
сертификатов соответствия удостоверяющих качество лекарственных средств
(указать выборочно) _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.10. Соответствие серий лекарственных препаратов сериям сертификатов
качества __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Перевозка:
6.1. Договор на охрану и сопровождение груза ______________________________
6.2. Отметка (справка) о согласовании маршрута перевозки __________________
6.3. Наличие приказа о перевозке наркотических средств и психотропных
веществ ___________________________________________________________________
6.4. Наличие инструкции, утверждающей порядок перевозки наркотических
средств и психотропных веществ ____________________________________________
6.5. Наличие транспортных средств, используемых для перевозки наркотических
средств и психотропных веществ ____________________________________________
7. Уничтожение:
7.1. Наличие инструкции, утверждающей порядок уничтожения наркотических
средств и психотропных веществ
___________________________________________________________________________
7.2. Наличие приказа о создании комиссии по уничтожению наркотических
средств и психотропных веществ
___________________________________________________________________________
8. Использование:
8.1. Использование наркотических средств и психотропных веществ в научных,
учебных целях и экспертной работе:
8.1.1. Наличие утвержденного списка лиц, проводящих эти работы ____________
8.1.2. Количество используемых наркотических средств и психотропных веществ
___________________________________________________________________________
(указать наличие основания и обоснования их использования)
8.1.3. Наличие инструкции, определяющей порядок работы с наркотическими
средствами и психотропными веществами (включая порядок использования
их остатков) ______________________________________________________________
8.1.4. Организация учета наркотических средств и психотропных веществ
в научно-исследовательских институтах, лабораториях и учебных заведениях
___________________________________________________________________________
(перечислить формы учетных документов)
8.1.5. Приказ о назначении ответственного лица за учет и хранение
наркотических средств и психотропных веществ ______________________________
8.2. Использование наркотических средств и психотропных веществ
в медицинских целях:
8.2.1. Порядок учета использованных ампул из-под наркотических средств
и психотропных веществ:
- наличие приказа о комиссии по уничтожению использованных ампул __________
- наличие и оформление актов на уничтожение использованных ампул __________
- наличие инструкции о порядке уничтожения использованных ампул ___________
8.2.2. Порядок учета специальных рецептурных бланков:
- наличие приказа о назначении ответственного лица за получение, хранение,
учет и отпуск специальных рецептурных бланков _____________________________
- наличие комиссии по приемке специальных рецептурных бланков _____________
- соблюдение условий хранения специальных рецептурных бланков _____________
- наличие журнала по учету специальных рецептурных бланков ________________
- соблюдение нормативов запаса специальных рецептурных бланков ____________
- порядок выдачи специальных рецептурных бланков лечащим врачом
___________________________________________________________________________
(указать в соответствии с каким документом)
8.3. Использование наркотических средств и психотропных веществ
в ветеринарных целях:
8.3.1. Порядок учета использованных ампул из-под наркотических средств
и психотропных веществ:
- наличие приказа о комиссии по уничтожению использованных ампул __________
- наличие и оформление актов на уничтожение использованных ампул __________
- наличие инструкции о порядке уничтожения использованных ампул ___________
8.3.2. Наименование используемых препаратов _______________________________
9. Реализация, приобретение:
9.1. Наличие договоров, контрактов на закупку продукции ___________________
___________________________________________________________________________
(указать наличие лицензии у поставщика на деятельность, связанную
с оборотом наркотических средств и псих. веществ)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9.2. Наличие договоров на поставку продукции потребителям _________________
___________________________________________________________________________
(указать наличие лицензии у покупателя на деятельность, связанную
с оборотом наркотических средств)
___________________________________________________________________________
9.3. Номенклатура и ассортимент наркотических средств и психотропных
веществ ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать основной перечень и количество используемых веществ)
___________________________________________________________________________
ВЫВОД: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- выявлены нарушения обязательных требований и условий:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений лиц, допустивших нарушения)
- выявлены факты невыполнения предписания Министерства здравоохранения
Пермского края (с указанием реквизитов выданного предписания):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- нарушений не выявлено ___________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки).
________________________ ________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органами государственного контроля (надзора), органами
муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной
проверки).
________________________ ________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые документы: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного
должностного лица или уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
"___" ________ 20__ г. ___________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)
Приложение № 5
к Приказу
министра здравоохранения
Пермского края
от 15.06.2009 № СЭД-34-01-06-78/227
Изображение Государственного герба Российской Федерации
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕРМСКОГО КРАЯ
ПРИКАЗ
о проведении проверки юридического лица, индивидуального
предпринимателя
от "___" __________ г. № _____________
1. Провести проверку в отношении __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юр. лица; Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Юридический адрес/адрес места жительства ИП: ______________________________
ОГРН/ИНН: _________________________________________________________________
Тел./факс: ________________________________________________________________
2. Назначить лицом(ами), уполномоченным(ыми) на проведение проверки: ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение проверки)
3. Включить в состав лиц, участвующих в проверке в качестве экспертов,
специалистов экспертных организаций, следующих лиц: _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должности привлекаемых
к проведению проверки экспертов, представителей экспертных организаций,
сведения о государственной аккредитации привлекаемых экспертов, экспертных
организаций)
4. Установить, что:
настоящая проверка проводится с целью:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
задачами настоящей проверки являются:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Предметом настоящей проверки является (отметить нужное):
┌┐
└┘ соблюдение/возможность выполнения лицензионных требований и условий;
┌┐
└┘ выполнение ранее выданных предписаний;
┌┐
└┘ проведение мероприятий:
по предотвращению причинения вреда жизни, здоровью граждан.
6. Вид проверки: __________________________________________________________
(плановая/внеплановая/возможности выполнения лицензионных
требований и условий)
7. Форма проверки: ________________________________________________________
(документарная/выездная)
8. Проверку провести в период с "___" _______ 20_ г. по "___" ______ 20_ г.
включительно.
9. Основания проведения проверки: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(для плановой проверки: ссылка на ежегодный план проведения плановых
проверок с указанием способа его доведения до сведения заинтересованных
лиц;
для внеплановой проверки:
- указание на реквизиты ранее выданного проверяемому лицу предписания
об устранении выявленного нарушения, срок для исполнения которого истек;
- реквизиты документа, поступившего в проверяющий орган; краткое
изложение информации о фактах причинения вреда жизни, здоровью граждан или
возникновения реальной угрозы причинения такого вреда, либо на заявление
гражданина о факте нарушения его прав, предоставленных законодательством
Российской Федерации о правах потребителей;
для внеплановой проверки, которая назначается в отношении субъекта
малого и среднего предпринимательства и подлежит согласованию с органами
прокуратуры, но в целях принятия неотложных мер должна быть проведена
незамедлительно в связи с причинением вреда либо нарушением проверяемых
требований, если такое причинение вреда либо нарушение требований
обнаружено непосредственно в момент его совершения, - ссылка на прилагаемую
копию документа (рапорта, докладной записки и т.п.), представленного
должностным лицом, обнаружившим нарушение)
10. Правовые основания проведения проверки: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ссылка на положение нормативного правового акта, в соответствии с которым
осуществляется проверка; ссылка на положения (нормативных) правовых актов,
устанавливающих требования, которые являются предметом проверки)
11. В процессе проверки провести следующие мероприятия по контролю,
необходимые для достижения целей и задач проведения проверки: _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Перечень административных регламентов проведения мероприятий
по контролю (при их наличии): _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Уполномоченному(ным) на проведение проверки должностному лицу(ам)
в процессе проверки руководствоваться положениями следующих
административных регламентов проведения мероприятий по контролю (при их
наличии): _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием их наименований, содержания, дат составления и составивших лиц
(в случае отсутствия у органа государственного контроля (надзора)
или муниципального контроля полной информации - с указанием информации,
достаточной для идентификации истребуемых)
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________ _______________________________
(фамилия, имя, отчество министра (подпись, заверенная печатью)
здравоохранения Пермского края)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и должность должностного лица, непосредственно
подготовившего проект приказа, контактный телефон)
Приложение № 6
к Приказу
министра здравоохранения
Пермского края
от 15.06.2009 № СЭД-34-01-06-78/227
В прокуратуру Пермского края
от Министерства здравоохранения
Пермского края
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании с прокуратурой Пермского края проведения
внеплановой выездной проверки юридического лица,
индивидуального предпринимателя, относящихся к субъектам
малого или среднего предпринимательства
В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г.
№ 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального
контроля" просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в
отношении _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юр.лица; Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Юридический адрес/адрес места жительства ИП: ______________________________
ОГРН/ИНН: _________________________________________________________________
Тел./факс: _______________________________________________________________,
осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _______________
___________________________________________________________________________
Основание проведения проверки: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. № 294-ФЗ
"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при
осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального
контроля")
Дата начала проведения проверки: "___" _________ 20__ года.
Время начала проведения проверки: "___" _________ 20__ года.
(указывается в случае, если основанием проведения проверки является
часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. № 294-ФЗ
"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального
контроля")
Приложения: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
(копия приказа о проведении внеплановой выездной проверки.
Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для
проведения внеплановой проверки)
________________________________ _________ _____________________________
(наименование должностного лица) (подпись) (фамилия, имя, отчество
(в случае, если имеется)
М.П. Дата и время составления документа: _____________
Приложение № 7
к Приказу
министра здравоохранения
Пермского края
от 15.06.2009 № СЭД-34-01-06-78/227
________________________ "____" _________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕРМСКОГО КРАЯ
АКТ ПРОВЕРКИ
соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий
при осуществлении отдельного вида деятельности
при отсутствии объекта
"___" ____________ 20__ г. по адресу(ам): _________________________________
(место проведения проверки)
___________________________________________________________________________
На основании приказа Министерства здравоохранения Пермского края от _______
№ ____, за подписью министра здравоохранения Пермского края _______________
(Ф.И.О.)
была проведена проверка в отношении: ______________________________________
(наименование юр. лица;
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Юридический адрес/адрес места жительства ИП: ______________________________
ОГРН/ИНН __________________________________________________________________
Тел./факс: ________________________________________________________________
Продолжительность проверки: _______________________________________________
Проверка проведена в соответствии с Федеральным законом от 29.12.2006
№ 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской
Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий",
Федеральным законом от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности", Федеральным законом от 26.12.2008 № 294-ФЗ "О защите
прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении
государственного контроля (надзора) и муниципального контроля", Положением
о Министерстве здравоохранения Пермского края, утвержденным Постановлением
Правительства Пермского края от 24.07.2006 № 4-п.
С копией приказа о проведении проверки, заверенной должностным лицом,
проводившим проверку, ознакомлен (заполняется при проведении выездной
проверки): ________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки:
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или
среднего предпринимательства)
Вид проверки: _____________________________________________________________
(плановая, внеплановая)
Форма проверки: ___________________________________________________________
(документарная, выездная)
Лицо(а), уполномоченное(ые) на проведение проверки: _______________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),
проводившего(их) проверку)
Лица, привлекаемые к проведению проверки: _________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества, должности экспертов и/или наименование
экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица
(должностных лиц) или yполномочeнного представителя юридического лица,
уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
- установлено:
Лицензия на осуществление ____________________________________ деятельности
(вид деятельности)
предоставлена _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(лицензирующий орган)
№ ______ от "___" _________ г. Срок действия лицензии до "___" _________ г.
Наличие вывески юридического лица/индивидуального предпринимателя _________
___________________________________________________________________________
(с указанием организационно-правовой формы, наименования предприятия,
юридического адреса, режима работы)
Результаты проверки соблюдения лицензионных требований и условий
при осуществлении отдельного вида деятельности: ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При проверке присутствовали:
_______________________________ _____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
_______________________________ _____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
ВЫВОД: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проверка соблюдения лицензионных требований и условий осуществлена:
_______________________________ _____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
_______________________________ _____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
