УТВЕРЖДАЮ
Заместитель председателя
Правительства Иркутской области
___________________ А.П.МОИСЕЕВ
3 июня 2009 года
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
Согласовано Согласовано
Министр здравоохранения Исполнительный директор
Иркутской области ГУ "ТФОМС Иркутской области"
____________ Ю.В.ОЛЕФИР __________________ С.В.ШОЙКО
3 июня 2009 года 3 июня 2009 года
Согласовано Согласовано
Президент Ассоциации Председатель Иркутской
медицинских областной организации
страховщиков профсоюза работников
Иркутской области здравоохранения
______________ Н.Г.ТУЗОВ _____________ С.В.НИКИФОРОВА
3 июня 2009 года 3 июня 2009 года
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.1991 № 1499-1, постановлением Правительства РФ "О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией" от 06.05.2003 № 255, иными федеральными нормативными правовыми актами, регламентирующими проведение обязательного медицинского страхования, с учетом Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи при поэтапном переходе на одноканальное финансирование, рекомендованных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (письмо от 08.05.2009 № 2056/26-и), и устанавливает порядок, способы оплаты страховыми медицинскими организациями медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями Иркутской области, в объеме и на условиях Территориальной программы
обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС), являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Иркутской области.
1.2. Термины и определения, используемые в настоящем Положении:
Медицинские учреждения - лечебно-профилактические учреждения в соответствии с Единой номенклатурой государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, функционирующие в системе обязательного медицинского страхования Иркутской области, медицинские организации ведомственной и частной форм собственности, включенные в перечень медицинских организаций функционирующих в системе обязательного медицинского страхования, в Иркутской области.
Муниципальное задание - утвержденные в установленном порядке на очередной год объемы медицинской помощи жителям области (муниципального образования) с их распределением по медицинским учреждениям, формируемые на основе анализа объема и структуры потребности населения в медицинской помощи, обеспеченные финансированием за счет бюджета и обязательного медицинского страхования.
Подушевое финансирование - выделение финансирующей стороной финансовых средств на оплату амбулаторно-поликлинической помощи в расчете на одного застрахованного по ОМС и прикрепленного к медицинскому учреждению гражданина. Размер выделяемых средств на одного застрахованного называется подушевым нормативом финансирования медицинской помощи.
Финансовые квоты - оплата медицинской помощи отдельным медицинским учреждениям в пределах установленной соглашением суммы финансирования в рамках Территориальной программы
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Иркутской области.
Частичное фондодержание - способ подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической помощи, при котором подушевой норматив включает финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность поликлиники, а также внешние консультации и обследования, оказанные застрахованным гражданам.
Медицинская услуга - мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.
Посещение - медицинская услуга, включающая в себя врачебный осмотр, врачебные и сестринские манипуляции, услуги процедурного, перевязочного кабинетов, параклинических отделений (кабинетов).
Законченный случай - случай лечения пациента, завершившийся выпиской из медицинской организации, переводом в другую медицинскую организацию или смертью пациента.
Койкодень - медицинская услуга, включающая в себя врачебные осмотры, врачебные и сестринские манипуляции (в том числе оперативные вмешательства), услуги процедурного, перевязочного кабинетов, параклинических служб в условиях медицинского стационара.
1.3. Страховые медицинские организации (далее - СМО), осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Иркутской области, обязаны производить расчеты с медицинскими учреждениями в рамках Территориальной программы
ОМС в порядке и на условиях, установленных настоящим Положением. Нарушение СМО указанных условий влечет применение к ним штрафных санкций со стороны Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области" (далее - ГУ "ТФОМС") в соответствии с договором, заключенным ГУ "ТФОМС" со СМО.
Оплата услуг, оказанных медицинскими учреждениями, осуществляется СМО на условиях и в соответствии с утвержденной на текущий год территориальной программой ОМС, с учетом объемов медицинской помощи, установленных муниципальным заданием.
СМО заключают с медицинскими учреждениями, включенными в перечень медицинских организаций Иркутской области, функционирующих в системе ОМС, договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с утвержденной в установленном порядке типовой формой договора.
1.4. Для осуществления оплаты медицинских услуг медицинское учреждение ежемесячно представляет в СМО реестры медицинских услуг в соответствии с установленными Правилами подачи и заполнения реестров медицинских услуг, оказанных по обязательному медицинскому страхованию.
При использовании подушевого способа оплаты амбулаторно-поликлинической помощи медицинское учреждение представляет в СМО сведения о количестве и составе прикрепленного населения (половозрастную структуру) в соответствии с возрастными группами, установленными Порядком определения подушевых нормативов финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденным Правлением ГУ "ТФОМС".
2. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СИСТЕМЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
В УСЛОВИЯХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
2.1. В основу системы оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи положен подушевой способ оплаты (подушевой норматив) с частичным фондодержанием, также в установленном порядке допускается оплата по стоимости одного посещения к специалисту соответствующего клинического профиля.
Преимущества способа оплаты амбулаторно-поликлинической помощи по подушевому нормативу за одного прикрепленного к медицинскому учреждению застрахованного гражданина заключается в возможности прогнозирования общего объема финансирования медицинской помощи, рациональном использовании и контроле за целевым расходованием ресурсов, в т.ч. ограничение общих расходов на медицинскую помощь, контроль за общими расходами вне системы первичной медико-санитарной помощи.
2.2. При оплате амбулаторно-поликлинической помощи по подушевым нормативам Тарифным соглашением устанавливаются в процентном соотношении доли амбулаторно-поликлинической помощи в общем подушевом нормативе, по которым СМО из общей суммы средств, предназначенных для финансирования медицинской помощи в соответствующем финансовом периоде, распределяют данные средства на оплату амбулаторно-поликлинической помощи (далее - средства оплаты амбулаторно-поликлинической помощи) и оплату медицинских услуг стационаров (далее - средства оплаты стационарной помощи).
2.3. Оплата медицинских услуг, оказанных в стационаре медицинского учреждения, производится за пролеченного больного (законченный случай) исходя из норматива длительности лечения в профильном отделении круглосуточного стационара по средней стоимости 1 койкодня согласно Тарифному соглашению на медицинские услуги по Территориальной программе
ОМС в Иркутской области (далее - Тарифное соглашение), в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи или клиническими рекомендациями, уровнем и категорией медицинского учреждения, с учетом объемов, установленных муниципальным заданием.
Оплата стационарной помощи за законченный случай способствует заинтересованности медицинского учреждения в оказании оптимального объема медицинской помощи и обеспечении ее качества в части сокращения сроков лечения, формированию экономической заинтересованности медицинских работников вследствие прямой зависимости дохода от объема деятельности.
2.4. Для оптимизации работы отдельных медицинских учреждений здравоохранения ГУ "ТФОМС" по согласованию с Министерством здравоохранения Иркутской области ежегодно утверждаются перечень таких учреждений (их подразделений) и финансовые квоты на медицинские услуги в рамках Территориальной программы
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Иркутской области. Для государственных учреждений здравоохранения ежегодно утверждаются объемы медицинской помощи, формируемые с учетом утвержденных в установленном порядке муниципальных заданий. Министерство здравоохранения Иркутской области распределяет утвержденные объемы в разрезе муниципальных образований Иркутской области. Органы управления здравоохранения муниципальных образований Иркутской области распределяют их в разрезе медицинских учреждений, расположенных на подведомственных территориях.
2.5. Виды специализированных, высококвалифицированных и уникальных медицинских услуг, оказываемых в рамках квот, определяются Перечнем, утвержденным министерством здравоохранения Иркутской области (далее - Перечень специализированных, высококвалифицированных и уникальных медицинских услуг, оказываемых в рамках квот).
2.6. Расчеты с медицинскими учреждениями за предоставление в государственных учреждениях здравоохранения медицинских услуг, не входящих в Перечень специализированных, высококвалифицированных и уникальных медицинских услуг, оказываемых в рамках квот, осуществляются по стоимости услуги (посещения), установленной Тарифным соглашением, в соответствии с Приложением № 3
.
3. ОПЛАТА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
3.1. Порядок оплаты амбулаторно-поликлинической помощи по подушевым нормативам с частичным фондодержанием.
3.1.1. СМО финансируют медицинские учреждения, оказывающие амбулаторно-поликлиническую помощь по подушевому нормативу, реализуя принцип предварительной оплаты расходов медицинского учреждения за оказанную медицинскую помощь.
Принцип предварительной оплаты основан на планировании объемов амбулаторно-поликлинической помощи, которое осуществляется с учетом анализа потребностей застрахованных по ОМС граждан и установления наиболее рационального "маршрута" пациента.
3.1.2. Медицинское учреждение за счет полученных средств оплачивает собственные расходы, услуги специализированной амбулаторной помощи внутри учреждения и вне его, дополнительно стимулируя проведение ряда профилактических мероприятий, визиты к пожилым пациентам.
3.1.3. Расчеты между СМО и медицинским учреждением, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, ведутся в режиме "аванс-отчет". Предварительное финансирование медицинского учреждения производится по договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС в соответствии с численностью прикрепленных граждан.
Медицинское учреждение ежемесячно формирует и направляет в СМО реестры счета за оказанную амбулаторно-поликлиническую помощь в соответствии с установленными Правилами подачи и заполнения реестров медицинских услуг, оказанных по обязательному медицинскому страхованию.
После представления медицинским учреждением реестров счетов за оказанные медицинские услуги СМО осуществляет расчеты и определяет остаток средств подушевого финансирования, причитающийся медицинскому учреждению.
3.1.4. Финансирование амбулаторно-поликлинической помощи по подушевым нормативам производится с учетом половозрастного состава прикрепленного населения и категории медицинского учреждения. Для расчета половозрастной поправки используются данные о структуре прикрепленного контингента, утвержденной Правлением ГУ "ТФОМС" Порядком определения среднедушевых нормативов финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования. Расчет финансирования каждого амбулаторно-поликлинического учреждения по подушевому нормативу с учетом коэффициента дифференциации производится в соответствии с методикой
, изложенной в Приложении № 1.
3.1.5. Прикрепление (открепление) застрахованных граждан к медицинским учреждениям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, учет и отчетность по количеству прикрепленных граждан в таком медицинском учреждении осуществляется в соответствии с Порядком
прикрепления и учета граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, для получения амбулаторно-поликлинической помощи в медицинских учреждениях в Иркутской области (Приложение № 2).
3.1.6. Стоматологические поликлиники (отделения) финансируются СМО из общего среднедушевого норматива финансирования амбулаторно-поликлинической помощи за выполненные объемы медицинской помощи в рамках утвержденного муниципального задания и по стоимости Условной единицы трудоемкости (далее - УЕТ), установленной Тарифным соглашением на медицинские услуги по территориальной программе ОМС.
3.1.7. Стационарозамещающие виды помощи, предоставляемые в амбулаторно-поликлинических учреждениях (дневной стационар, стационар на дому, центр амбулаторной хирургии и др.), финансируются из общего среднедушевого норматива финансирования амбулаторно-поликлинической помощи, сформированного СМО по тарифам, установленным Тарифным соглашением на медицинские услуги по территориальной программе ОМС.
3.1.8. Финансирование амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной медицинским учреждением, не имеющим прикрепленного населения (учреждения, отделения, перечень которых установлен Тарифным соглашением на медицинские услуги по территориальной программе ОМС), осуществляется из общего среднедушевого норматива финансирования амбулаторно-поликлинической помощи, сформированного СМО по посещениям, стоимость которых установлена Тарифным соглашением на медицинские услуги по территориальной программе ОМС.
3.1.9. Расчеты за амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную застрахованным в медицинских учреждениях, к которым они не прикреплены, осуществляются по стоимости 1 посещения, установленного Тарифным соглашением на медицинские услуги по территориальной программе ОМС в соответствии с Порядком
финансовых взаиморасчетов за амбулаторно-поликлиническую помощь в системе обязательного медицинского страхования Иркутской области (Приложение № 3).
3.2. Финансирующая сторона (СМО), осуществляя оплату медицинских услуг амбулаторно-поликлиническим учреждениям, имеет право частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг в соответствии с Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключаемым с медицинским учреждением, и на основании действующего Положения
о системе контроля качества медицинской помощи на территории Иркутской области, утвержденного исполнительным органом государственной власти Иркутской области в сфере здравоохранения и ГУ "ТФОМС".
В случае использования медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не по целевому назначению, выявленного в ходе проверки целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования, проводимой Территориальным фондом (его филиалом), восстановление средств ОМС осуществляется в соответствии с порядком
, установленным в Приложении № 5.
4. ОПЛАТА СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ
4.1. Оплата медицинских услуг, оказанных в стационаре медицинского учреждения, производится за пролеченного больного (законченный случай) исходя из норматива длительности лечения в профильном отделении круглосуточного стационара (Приложение № 6
) по средней стоимости 1 койкодня согласно Тарифному соглашению, в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи или клиническими рекомендациями, уровнем и категорией медицинского учреждения, с учетом объемов, установленных муниципальным заказом-заданием. При этом перечень профильных отделений (коек) определяется в соответствии с методическими рекомендациями Минздравсоцразвития РФ и/или Федерального фонда ОМС.
4.1.1. Стационарная медицинская помощь оплачивается за фактическое количество законченных случаев лечения в целом по стационару с учетом утвержденных муниципальных заказов-заданий.
4.1.2. При досрочной выписке больного (менее 50% нормативной длительности пребывания, а при производстве абортов менее 2-х дней), при невыполнении стандартов лечения, самовольном уходе пациентов до завершения лечения оплата осуществляется по фактическим дням пребывания в стационаре, исходя из расчета стоимости 1 койкодня.
4.1.3. В случае выявления у больного в процессе лечения сопутствующего заболевания выполнение объема лечебно-диагностических мероприятий по нему проводится параллельно лечению основного заболевания и включается в стоимость оказываемой медицинской помощи пациенту по основному заболеванию.
4.1.4. Оплата медицинских услуг в неонатологическом отделении производится по тарифам на медицинские услуги по ОМС, которые включают расходы на продукты питания женщинам, госпитализированным с новорожденными.
4.2. Стационарозамещающие виды помощи (койки дневного пребывания в стационарах) финансируются из средств, полученных СМО от ГУ "ТФОМС" для оплаты медицинских услуг в фактических объемах по тарифам, установленным Тарифным соглашением.
4.3. Распределение суммы муниципальных заданий на территории муниципальных образований, подлежащих оплате, между страховыми медицинскими организациями, работающими по ОМС в Иркутской области, производится на основании Положения
о распределении и контроле за реализацией муниципальных заказов на предоставление бесплатной медицинской помощи в объеме Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (Приложение № 4).
4.4. Финансирующая сторона (СМО), осуществляя оплату медицинских услуг, оказанных в стационаре медицинского учреждения, имеет право частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг в соответствии с Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключенным с медицинским учреждением, и на основании действующего Положения о системе контроля качества медицинской помощи на территории Иркутской области, утвержденного исполнительным органом государственной власти Иркутской области в сфере здравоохранения и ТФОМС.
В случае использования медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не по целевому назначению, выявленного в ходе проверки целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования, проводимой Территориальным фондом (его филиалом), восстановление средств ОМС осуществляется в соответствии с порядком
установленным в Приложении № 5.
5. РЕГУЛИРОВАНИЕ ИНЫХ ВОПРОСОВ ОПЛАТЫ
ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ПО ОМС
5.1. Порядок оплаты медицинских услуг гражданину Российской Федерации, не имеющему полиса ОМС, оплата медицинской помощи при отсутствии договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию осуществляется в соответствии с утвержденным Порядком финансовых взаиморасчетов в системе обязательного медицинского страхования Иркутской области.
5.2. Направления расходования средств ОМС, методика формирования тарифов на медицинскую помощь, предоставляемую в рамках Территориальной программы
ОМС, уровень тарифов на медицинские услуги по ОМС, порядок их индексации, а также другие вопросы ОМС определяются Генеральным соглашением о тарифах на медицинские услуги, оказываемые медицинскими учреждениями в системе ОМС Иркутской области.
5.3. Проведение контроля объемов и качества оказанной медицинской помощи, перечень и размеры применяемых частичной и полной неоплаты медицинских услуг, санкций к медицинским учреждениям регламентированы в утвержденном в установленном порядке Положении
о системе контроля качества медицинской помощи.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: Приказ ФФОМС от 08.05.2009 № 97 имеет название "Об утверждении Порядка организации проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам в Российской Федерации вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования", а не "Об утверждении инструкции "О порядке проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования, оказанную гражданам в Российской Федерации вне территории страхования".
5.4. Оплата медицинской помощи в МУ Иркутской области, оказанной гражданам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, производится в соответствии с приказом ФОМС "Об утверждении инструкции "О порядке проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования, оказанную гражданам в Российской Федерации вне территории страхования" от 08.05.2009 № 97; по тарифам, установленным Тарифным соглашением на медицинские услуги по территориальной программе ОМС.
6. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
6.1. Настоящее Положение вступает в силу с 01.09.2009.
С даты вступления в силу настоящего Положения действовавшее ранее Положение
о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Иркутской области от 15 августа 2007 года утрачивает силу.
6.2. Принятые до утверждения настоящего Положения решения, регламентирующие порядок оплаты медицинской помощи в системе ОМС Иркутской области, применяются в части, не противоречащей настоящему Положению.
Приложение № 1
к Положению
о порядке оплаты медицинских услуг
в системе ОМС Иркутской области
МЕТОДИКА
РАСЧЕТА ФИНАНСИРОВАНИЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ
УЧРЕЖДЕНИЙ ПО ПОДУШЕВОМУ НОРМАТИВУ
На основании доведенного Территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС) плана финансирования текущего месяца Страховая медицинская организация (далее - СМО) определяет исходя из установленного Тарифным соглашением на медицинские услуги по территориальной программе
ОМС процентного соотношения размер средств, предназначенных для финансирования амбулаторно-поликлинической помощи текущего месяца (общий среднедушевой норматив финансирования амбулаторно-поликлинической помощи - ОСрдн).
Из суммы определенного общего среднедушевого норматива финансирования амбулаторно-поликлинической помощи оплачивает сумму предъявленных реестров предыдущего месяца:
- за оказанную стоматологическую помощь;
- за стационарозамещающие виды помощи;
- за медицинскую помощь, оказанную поликлинической службой, не имеющей прикрепленного населения.
Полученный остаток средств является среднедушевым нормативом финансирования амбулаторно-поликлинической помощи (Срдн) текущего месяца, подлежащим распределению между АПУ.
Из суммы среднедушевого норматива финансирования амбулаторно-поликлинической помощи определяется единый подушевой норматив финансирования амбулаторно-поликлинической помощи (Епдн) посредством деления величины Срдн на общее количество прикрепленных.
Объем финансирования конкретного амбулаторно-поликлинического учреждения (далее - АПУ) определяется как произведение единого подушевого норматива финансирования амбулаторно-поликлинической помощи (Епдн) на численность прикрепленных застрахованных к такому АПУ и на коэффициент дифференциации (Кдиф).
Коэффициент дифференциации - поправочный коэффициент, учитывающий половозрастную структуру населения, прикрепившегося к АПУ, и категорию АПУ.
Ежемесячно АПУ отчитываются в СМО о численности прикрепленного населения с учетом половозрастной структуры, утвержденной Порядком определения среднедушевых нормативов финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования. Страховая медицинская организация производит расчет коэффициента дифференциации для каждого АПУ.
Порядок расчета объема финансирования амбулаторно-поликлинической помощи приведен в таблицах № 1
, 2
, 3
:
1. Заполняются графы 2 и 5 таблицы 1
.
2. Данные граф 2 и 5 умножаются на графы 3 и 6. Результат записывается в графы 4 и 7 (объем медицинской помощи).
3. Находится сумма по столбцу граф 4 и 7, записывается в графу 9.
4. Итог по графе 9 делится на итог по графе 8, и результат записывается в графу 10.
5. Итого графы 10 таблицы 1 умножается на понижающий коэффициент квалификационной категории, который утверждается областной согласительной комиссией и приведен в таблице 3. Производятся соответствующие расчеты по всем АПУ, имеющим прикрепленное население по данной страховой компании, результаты записываются в графы 2, 3, 4 таблицы 2
. Сводятся итоговые показатели таблицы 2 по всем АПУ, и приводится расчет среднего по СМО коэффициента потребности.
6. Приняв за единицу средний по СМО коэффициент потребности и отнеся к нему коэффициент по каждой поликлинике, определяются коэффициенты дифференциации по каждой поликлинике - графа 5.
7. Объем финансирования по каждому АПУ определяется как произведение единого подушевого норматива финансирования амбулаторно-поликлинической помощи (Епдн) на численность прикрепленных застрахованных к данному АПУ и на коэффициент дифференциации (Кдиф).
8. Медицинское учреждение ежемесячно формирует и направляет в СМО реестры счета за оказанную амбулаторно-поликлиническую помощь в соответствии с установленными Правилами подачи и заполнения реестров медицинских услуг, оказанных по обязательному медицинскому страхованию.
После представления медицинским учреждением реестров счетов за оказанные медицинские услуги СМО осуществляет расчеты и определяет остаток средств подушевого финансирования, причитающийся медицинскому учреждению.
9. СМО корректирует расчетный подушевой норматив на процент выполнения плана посещений, если исполнение плана меньше установленного коридора риска. Если исполнение плана посещений в пределах коридора риска, данный коэффициент принимается равным 1.
10. СМО при расчете объема финансирования по каждому АПУ учитывают сумму реестров за амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную прикрепленным к другим медицинским учреждениям Иркутской области, а также сумму реестров за оказанную амбулаторно-поликлиническую помощь за прикрепленных застрахованных пролеченных в других АПУ и информируют медицинское учреждение об изменении объема финансирования на предстоящий отчетный период в связи с произведенными взаиморасчетами за оказанную амбулаторно-поликлиническую помощь.
Таблица № 1
┌──────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────┐
│Возрастные│ Мужчины │ Женщины │ Оба пола │
│ группы ├───────┬──────────┬──────┼───────┬──────────┬──────┼───────┬───────┬───────┤
│ │Числен-│Эквивалент│Объем │Числен-│Эквивалент│Объем │Числен-│ Объем │Коэфф. │
│ │ность │ мед. │ мед. │ность │ мед. │ мед. │ность │ мед. │потреб-│
│ │ │ помощи │помощи│ │ помощи │помощи│ │помощи │ления │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │мед. │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │помощи │
├──────────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼───────┼───────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │
├──────────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼───────┼───────┤
│0 - 1 │ │ 10 │ │ │ 5 │ │ │ │ │
├──────────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼───────┼───────┤
│2 - 4 │ │ 7 │ │ │ 3,5│ │ │ │ │
├──────────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼───────┼───────┤
│5 - 9 │ │ 3,7│ │ │ 3 │ │ │ │ │
├──────────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼───────┼───────┤
│10 - 14 │ │ 3 │ │ │ 2,5│ │ │ │ │
├──────────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼───────┼───────┤
│15 - 19 │ │ 2,2│ │ │ 3 │ │ │ │ │
├──────────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼───────┼───────┤
│20 - 24 │ │ 2 │ │ │ 3,5│ │ │ │ │
├──────────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼───────┼───────┤
│25 - 29 │ │ 2 │ │ │ 4 │ │ │ │ │
├──────────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼───────┼───────┤
│30 - 34 │ │ 2 │ │ │ 4 │ │ │ │ │
├──────────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼───────┼───────┤
│35 - 39 │ │ 2,5│ │ │ 4,5│ │ │ │ │
├──────────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼───────┼───────┤
│40 - 44 │ │ 3,5│ │ │ 5 │ │ │ │ │
├──────────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼───────┼───────┤
│45 - 49 │ │ 4,5│ │ │ 5,5│ │ │ │ │
├──────────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼───────┼───────┤
│50 - 54 │ │ 5 │ │ │ 6,5│ │ │ │ │
├──────────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼───────┼───────┤
│55 - 59 │ │ 6,5│ │ │ 7 │ │ │ │ │
├──────────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼───────┼───────┤
│60 - 64 │ │ 7,5│ │ │ 8,5│ │ │ │ │
├──────────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼───────┼───────┤
│65 - 69 │ │ 8 │ │ │ 9,5│ │ │ │ │
├──────────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼───────┼───────┤
│70 - 74 │ │ 10 │ │ │ 10,5│ │ │ │ │
├──────────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼───────┼───────┤
│75 - 79 │ │ 10,5│ │ │ 11 │ │ │ │ │
├──────────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼───────┼───────┤
│80 - 84 │ │ 12 │ │ │ 12 │ │ │ │ │
├──────────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼───────┼───────┤
│85 и │ │ 13 │ │ │ 13 │ │ │ │ │
│старше │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼──────────┼──────┼───────┼───────┼───────┤
│ИТОГО: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────┴───────┴──────────┴──────┴───────┴──────────┴──────┴───────┴───────┴───────┘
Таблица № 2
┌────────────┬──────────┬────────┬───────┬─────────┬────────┬────────┐
│Наименование│Объем мед.│Числен- │Коэффи-│Коэффи- │Норматив│Сумма │
│ АПУ │ помощи │ность │циент │циент │финанси-│финанси-│
│ │ │прикреп-│потреб-│дифферен-│рования │рования │
│ │ │ленных │ности │циации │ │ │
├────────────┼──────────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │
├────────────┼──────────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┤
│1. П-ка № 1 │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┤
│2. П-ка № 2 │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┤
│Итого │ │ │ │ │ │ │
└────────────┴──────────┴────────┴───────┴─────────┴────────┴────────┘
Таблица № 3
Понижающие коэффициенты в зависимости от категорий МУ
┌────────────┬───────────┐
│ Категория │Понижающий │
│медицинского│коэффициент│
│ учреждения │ │
├────────────┼───────────┤
│ 1 │ 2 │
├────────────┼───────────┤
│1 категория │ 1 │
├────────────┼───────────┤
│2 категория │ 0,97│
├────────────┼───────────┤
│3 категория │ 0,93│
├────────────┼───────────┤
]]>│4 категория │ 0,9 │
└────────────┴───────────┘
Приложение № 2
к Положению
о порядке оплаты медицинских услуг
в системе ОМС Иркутской области
ПОРЯДОК
ПРИКРЕПЛЕНИЯ И УЧЕТА ГРАЖДАН, ЗАСТРАХОВАННЫХ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ, ДЛЯ
ПОЛУЧЕНИЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) в Иркутской области, должны для получения амбулаторно-поликлинической помощи в 2-месячный срок с момента получения полиса ОМС (в том числе при каждом последующем получении, связанном с изменением места работы для работающих и изменением места постоянного проживания для неработающих) прикрепиться к одному из амбулаторно-поликлинических учреждений (медицинских учреждений, имеющих в своем составе поликлинику), включенных в Перечень
медицинских организаций, функционирующих в системе ОМС, в Иркутской области, с которым у страховой медицинской организации (далее - СМО), являющейся Страховщиком гражданина, заключен договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (далее по тексту - АПУ).
2. Прикрепление застрахованного гражданина подтверждается штампом АПУ на обратной стороне полиса ОМС, содержащем информацию о наименовании АПУ и дате регистрации, подпись ответственного лица.
3. В целях соблюдения принципа доступности и качества оказания первичной медико-санитарной помощи, согласно требованиям Приказа Минздравсоцразвития РФ от 4 августа 2006 г. № 584 "О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу" прикрепление застрахованного гражданина к АПУ осуществляется преимущественно по месту жительства гражданина.
4. При изменении места жительства, места регистрации застрахованного гражданина (подтверждается соответствующими документами), если при этом возникает необходимость смены АПУ для получения амбулаторно-поликлинической помощи, застрахованный должен произвести перерегистрацию. При этом необходимо открепиться от прежнего АПУ, что подтверждается штампом АПУ на обратной стороне полиса ОМС с указанием даты открепления, подписи ответственного лица. Регистрация в новом АПУ осуществляется в соответствии с п. 2 настоящего Порядка.
5. Допускается смена АПУ для получения амбулаторно-поликлинической помощи по инициативе застрахованного гражданина. Перерегистрация в этом случае производится в соответствии с п. 4
настоящего Порядка.
6. АПУ, получающее финансирование по подушевому нормативу на одного прикрепленного застрахованного по ОМС гражданина, должно:
6.1. Вести персонифицированный учет прикрепленных застрахованных граждан в порядке, утвержденном ГУ "ТФОМС".
6.2. Вести персонифицированный учет медицинских работников в порядке, утвержденном ГУ "ТФОМС".
6.3. Осуществлять персонифицированный учет объемов оказанной медицинской помощи конкретному застрахованному по ОМС гражданину и формировать реестр медицинских услуг в соответствии с Правилами подачи и заполнения реестров медицинских услуг, оказанных по ОМС.
6.4. Ежемесячно в сроки, установленные договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, представляет СМО информацию о количестве прикрепленных/открепленных за отчетный период граждан в соответствии с установленной формой половозрастной структуры (регистр прикрепленного населения) и реестры (счета) оказанных медицинских услуг.
7. В случае расторжения договора ОМС:
7.1. СМО в письменном виде в 3-дневный срок с даты расторжения обязана информировать АПУ о признании полисов по данному договору недействительными.
7.2. АПУ, начиная со следующего отчетного периода, исключает из отчета по прикрепленному населению для данной СМО граждан, бывших застрахованными по этому договору.
8. В случае заключения договора ОМС со страхователем (предприятием, организацией, учреждением, администрацией и т.п.), имевшим до этого договор ОМС с другой СМО:
8.1. СМО в письменном виде в 3-дневный срок информирует АПУ об этом с указанием полного наименования и юридического адреса страхователя, с которым заключен договор. СМО также по возможности указывает, с какой СМО у данного страхователя был расторгнут договор. Одновременно СМО производит выдачу полисов ОМС по вновь заключенному договору. Перерегистрация граждан в АПУ по новым полисам взамен старых производится в соответствии с п. 2
настоящего Порядка.
8.2. АПУ идентифицирует среди прикрепленного населения граждан, относящихся к данному страхователю. В случае обнаружения таковых АПУ, начиная со следующего отчетного периода, включает их в отчет по прикрепленному населению для СМО, вновь заключившей соответствующий договор ОМС, и одновременно исключает их из отчета по прикрепленному населению для СМО, с которой такой договор ОМС был расторгнут. Одновременное прикрепление застрахованного гражданина к АПУ по двум страховым полисам не допускается.
9. При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны представить полис обязательного медицинского страхования.
В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ГУ "ТФОМС", которые должны подтвердить АПУ факт страхования и обеспечить застрахованного полисом обязательного медицинского страхования.
10. В случае необходимости застрахованные граждане могут получить амбулаторно-поликлиническую помощь в АПУ, к которому они не прикреплены. При этом расчеты за оказанные услуги производятся в порядке
, изложенном в Приложении № 3 к настоящему Положению.
11. Администрация АПУ несет ответственность за достоверность представляемой в СМО информации о численности прикрепленного населения, информации об объемах оказанной медицинской помощи конкретному застрахованному. СМО и АПУ должны систематически проводить сверку баз данных по застрахованному и прикрепленному населению, а также принимать все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров.
Приложение № 3
к Положению
о порядке оплаты медицинских услуг
в системе ОМС Иркутской области
ПОРЯДОК
ФИНАНСОВЫХ ВЗАИМОРАСЧЕТОВ ЗА ОКАЗАННУЮ
АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ МЕДИЦИНСКИМИ
УЧРЕЖДЕНИЯМИ, ФУНКЦИОНИРУЮЩИМИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Настоящий Порядок финансовых взаиморасчетов за оказанную амбулаторно-поликлиническую помощь медицинскими учреждениями, функционирующими в системе ОМС Иркутской области (далее - Порядок) устанавливает основные принципы оказания и оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной в рамках территориальной программы
ОМС в амбулаторно-поликлинических учреждениях (поликлиниках в составе медицинских учреждений), функционирующих в системе ОМС (далее по тексту - АПУ), застрахованным, не прикрепленным к АПУ, оказавшему медицинскую помощь.
2. Расчеты за оказанную амбулаторно-поликлиническую помощь в рамках территориальной программы
ОМС застрахованным гражданам в АПУ, к которому гражданин прикреплен, осуществляются в порядке
, изложенном в Приложении 2 к Положению, в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС между страховой медицинской организацией (СМО) и медицинским учреждением.
3. Обращение застрахованного в АПУ, к которому он не прикреплен, может быть обусловлено:
3.1. Экстренными показаниями.
3.2. Отсутствием (временным или постоянным) в АПУ, к которому прикреплен застрахованный, необходимого вида медицинской помощи, входящего в территориальную программу
ОМС.
3.3. Отсутствием АПУ, функционирующего в системе ОМС, по месту проживания застрахованного.
3.4. Обращением застрахованного в АПУ по месту жительства (в случае прикрепления застрахованного к другому АПУ, например, по месту работы).
3.5. Оказанием первичной медико-санитарной помощи в установленном порядке детям в образовательных учреждениях дошкольного и школьного типов, в которых организованы медицинские кабинеты (здравпункты) АПУ, к которому застрахованные не прикреплены.
4. Оплата медицинских услуг, оказанных застрахованным в АПУ, к которым они не прикреплены, осуществляется застраховавшей гражданина СМО на основании предъявленных АПУ счетов и реестров в соответствии с Правилами подачи и заполнения реестров медицинских услуг, оказанных по ОМС.
Расчеты производятся ежеквартально до 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, за количество посещений по тарифам, утвержденным Тарифным соглашением, в следующем порядке:
4.1. При оказании медицинской помощи по основаниям, указанным в п. 3.1
, реестры направляются в соответствующую СМО.
4.2. При оказании медицинской помощи по основаниям, указанным в п. 3.2
, реестры направляются в соответствующую СМО. При этом в АПУ, к которому прикреплен застрахованный гражданин, ему выдают направление установленной формы с указанием вида исследования (лечения) и медицинского учреждения, в которое он направляется.
4.3. При оказании медицинской помощи по основаниям, указанным в пунктах 3.3
, 3.4
, 3.5
, реестры направляются в соответствующую СМО.
5. СМО при расчете финансирования каждого медицинского учреждения учитывают сумму реестров за амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную прикрепленным к другим медицинским учреждениям Иркутской области. СМО информируют медицинские учреждения об изменении объема финансирования на предстоящий отчетный период в связи с произведенными взаиморасчетами за оказанную амбулаторно-поликлиническую помощь.
6. СМО обеспечивают экспертизу обоснованности получения застрахованным амбулаторно-поликлинической помощи не по месту прикрепления (экстренные показания, отсутствие специалиста, оборудования, оформление направлений и др.) в соответствии с Положением о системе контроля качества медицинской помощи на территории Иркутской области, утвержденным исполнительным органом государственной власти Иркутской области по управлению в области здравоохранения и ГУ "ТФОМС".
7. АПУ ведут учет медицинских услуг, оказанных застрахованным, не прикрепленным к данному АПУ по установленным формам медицинской статистической документации.
8. Реестры и счета на оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС вне территории Иркутской области, направляются в адрес филиалов ГУ "ТФОМС" в соответствии с Порядком финансовых взаиморасчетов в системе ОМС Иркутской области.
Приложение № 4
к Положению
о порядке оплаты медицинских услуг
в системе ОМС Иркутской области
ПОЛОЖЕНИЕ
О РАСПРЕДЕЛЕНИИ И КОНТРОЛЕ ЗА РЕАЛИЗАЦИЕЙ МУНИЦИПАЛЬНЫХ
ЗАДАНИЙ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В ОБЪЕМЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ
ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Во исполнение постановления Правительства РФ "О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией" от 06.05.2003 № 255 и Положения, регламентирующего порядок разработки и финансирования выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Иркутской области и контроль за их реализацией, утвержденного в установленном порядке на территории Иркутской области, СМО представляют в филиал ТФОМС до 15 числа первого месяца планируемого квартала План-заявку страховой медицинской организации по объемам медицинской помощи для жителей муниципального образования в объеме муниципального задания (далее - план-заявка СМО) по форме МЗ ОМС-1. План-заявка формируется на основании предъявленных к оплате СМО объемов медицинской помощи, выполненных медицинскими учреждениями за предыдущий период.
На основании планов-заявок СМО филиалы ТФОМС направляют в Исполнительную дирекцию ТФОМС до 20 числа первого месяца планируемого квартала Сводный план филиала ТФОМС по объемам медицинских услуг муниципального задания в разрезе страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений по форме МЗ ОМС-2 (далее - сводный план). При формировании сводного плана объемов муниципального задания данной территории с разбивкой по СМО и медицинским учреждениям, принимает участие муниципальная комиссия по формированию и контролю за реализацией муниципальных заданий в рамках Территориальной программы
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Иркутской области (далее - муниципальная комиссия). Подписанный сводный план направляется в Исполнительную дирекцию ТФОМС и в СМО.
СМО в соответствии с заключенными договорами с медицинскими учреждениями на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию информирует медицинские учреждения об объемах медицинской помощи, подлежащих оплате в предстоящем квартале по муниципальному заданию, и осуществляет контроль за объемами медицинских услуг, предъявляемыми к оплате с учетом сводного плана муниципального задания.
Медицинское учреждение предоставляет медицинские услуги в пределах муниципального задания. При отклонении от установленного муниципального задания норматива объем сверхнормативной медицинской помощи в расчете стоимости не учитывается и оплате за счет средств ОМС не подлежит. Оплата за счет средств ОМС сверхнормативного объема медицинской помощи допускается при условии, что сверхнормативный объем не превысил 5% от норматива, установленного для конкретного медицинского учреждения.
Медицинское учреждение, перевыполнившее муниципальное задание, должно до истечения текущего квартала обратиться в муниципальную комиссию с ходатайством о корректировке муниципального задания в следующем квартале.
При превышении объемов муниципального задания медицинским учреждением свыше 105% от плана допускается оплата превышенных объемов стационарной медицинской помощи по тарифам стационаров дневного пребывания, на основании решения муниципальной комиссии и подписанного соглашения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией.
В случае возникновения на территории Иркутской области чрезвычайной ситуации природного, техногенного, экологического характера, которые повлекли за собой ущерб здоровью людей, вспышки эпидемии инфекционных заболеваний, что привело к перевыполнению объемов годового муниципального задания медицинским учреждением, объемы медицинских услуг сверх 105% от годового плана подлежат оплате СМО в первом квартале следующего финансового года.
С помощью программного комплекса "Муниципальный заказ" производится формирование отчетов по фактическому исполнению муниципальных заданий по направлениям:
- Сводный реестр страховой медицинской организации за пролеченных больных, проживающих на территории муниципального образования, который ежемесячно формируется из базы данных, принятых к оплате реестров СМО, работающей на территории данного муниципального образования (форма МЗ ОМС - 3);
- Сводный реестр пациентов медицинского учреждения, проживающих в муниципальных образованиях;
- Отчет о выполнении объемных показателей муниципального задания на предоставление медицинских услуг ЛПУ за счет средств ОМС в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Иркутской области по муниципальному образованию (форма МЗ ОМС - 4 периодичностью месяц, квартал, год).
Приложение № 5
к Положению
о порядке оплаты медицинских услуг
в системе ОМС Иркутской области
ПОРЯДОК
ВОССТАНОВЛЕНИЯ СРЕДСТВ ОМС, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ МЕДИЦИНСКИМИ
УЧРЕЖДЕНИЯМИ НЕ ПО ЦЕЛЕВОМУ НАЗНАЧЕНИЮ
1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области, его филиалы (далее - ТФОМС) осуществляют контроль за рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования путем проведения проверок целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования медицинскими учреждениями Иркутской области, функционирующими в системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с Инструкцией "О порядке проведения территориальными фондами ОМС контрольных проверок целевого и рационального использования средств ОМС в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС", утвержденной Приказом ФФОМС от 17.12.1998 № 100.
2. При установлении фактов использования средств ОМС не по целевому назначению, выразившихся в направлении медицинским учреждением средств ОМС на финансирование видов медицинской помощи, не включенных в территориальную программу
ОМС, на оплату расходов, не включенных в тариф на медицинские услуги в системе ОМС Иркутской области, ТФОМС направляет медицинскому учреждению Предписание об устранении нарушений в использовании средств обязательного медицинского страхования (далее - Предписание), в котором устанавливаются сроки устранения недостатков и размер средств ОМС, подлежащий восстановлению на счете по учету средств ОМС в медицинском учреждении.
3. В случае невосстановления медицинским учреждением средств ОМС в указанные в Предписании сроки ТФОМС уведомляет Страховую медицинскую организацию (СМО), имеющую наибольшую долю финансирования медицинского учреждения, о необходимости применения мер по восстановлению средств ОМС в порядке ст. 27 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.1991 № 1499-1.
4. Одновременно с уведомлением ТФОМС направляет СМО заверенные ТФОМС копии Предписания с указанием суммы средств ОМС, подлежащей удержанию СМО при финансировании медицинского учреждения.
5. СМО в течение двух рабочих дней с момента получения уведомления от ТФОМС извещает медицинское учреждение о частичном или полном невозмещении его затрат по оказанию медицинских услуг.
При этом сумма средств ОМС, подлежащая удержанию в соответствующем расчетом месяце, не может быть более 50% от размера месячного финансирования СМО медицинского учреждения.
6. Средства, удержанные СМО, в соответствии с пунктами 4
, 5
настоящего Порядка, направляются СМО в резерв оплаты медицинской помощи и используются в соответствии с условиями договора, заключенного между ТФОМС и СМО. При этом ТФОМС не уменьшает финансирование СМО на суммы средств, удержанных при финансировании медицинского учреждения.
7. СМО ежемесячно в срок до 10 числа месяца, следующего за расчетным, информирует ТФОМС о результатах и сумме средств ОМС, восстановленных медицинским учреждением, в соответствии с пунктами 4
, 5
настоящего Порядка.
8. В случае добровольного восстановления средств ОМС медицинским учреждением, а также при возникновении обстоятельств, являющихся основанием для приостановления процедуры удержания, предусмотренной пунктами 4
, 5
настоящего Порядка, Фонд незамедлительно извещает Страховщика о необходимости приостановить или прекратить действия по восстановлению средств ОМС.
9. В случае использования медицинским учреждением средств ОМС не по целевому назначению руководитель медицинского учреждения несет административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ.
10. Медицинское учреждение, систематически допускающее использование средств ОМС не по целевому назначению, подлежит исключению в установленном порядке из Перечня медицинских организаций Иркутской области, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования.
Приложение № 6
к Положению
о порядке оплаты медицинских услуг
в системе ОМС Иркутской области
СРЕДНЯЯ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРЕБЫВАНИЯ ОДНОГО БОЛЬНОГО
В СТАЦИОНАРЕ ПО ПРОФИЛЯМ ОТДЕЛЕНИЙ
┌──────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐
│ Профиль отделений │Норматив│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Кардиологические │ 13 │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Ревматологические │ 13,5│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Гастроэнтерологические │ 11,9│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Пульмонологические │ 12,8│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Эндокринологические │ 12,3│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Нефрологические │ 12 │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Аллергологические │ 11,3│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Педиатрические (общие) │ 9,5│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Педиатрические до 1 года │ 12,2│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Педиатрия для грудных детей │ 15,8│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Педиатрия для недоношенных │ 23,5│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Патология новорожденных │ 16,6│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Хир. новорожд. с реаним. │ 20 │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Терапевтические (общие) │ 11,4│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Травматологические │ 13,3│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Урологические │ 9,7│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Нейрохирургические │ 11,7│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Ожоговые │ 22 │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Челюстно-лицевой хирургии │ 8,5│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Торакальной │ 13,6│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Проктологические │ 13 │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Кардиохирургические │ 11 │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Сосудистой хирургии │ 11,7│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Хирургические (общие) │ 8,7│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Гнойная хирургия │ 12,3│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Онкологические │ 14,2│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│2 линия лечения │ 6,4│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│3 линия лечения │ 6,4│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Гинекологические │ 7,5│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Отоларингологические │ 8,7│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Офтальмологические │ 10,7│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Неврологические │ 13,2│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Неврология с острым нарушением мозгового кровообращения │ 13,2│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Дерматологические │ 12,2│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Инфекционные │ 9,1│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Для беременных и рожениц │ 5,9│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Патологии беременности │ 9,8│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Для производства абортов │ 1,5│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Восстановительного лечения │ 14 │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Токсикологический │ 4,3│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Кардиоревматологический (детство) │ 12,4│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Микрохирургия (ОКБ) │ 11,2│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│МНТК 1, 2, 3, 4 │ 1 │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Ц.Дикуля 1 │ 28,4│
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Ц.Дикуля 2 │ 19 │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Портальная гипертензия │ 13,6│
└──────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘
