МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 18 ноября 2009 г. № 1277
О дополнительных мерах по повышению эффективности лечения
больных гриппом A/H1N1 в муниципальных учреждениях
здравоохранения Челябинской области
В соответствии с планом
мероприятий по организации выполнения ограничительных (карантинных), профилактических, противоэпидемических и лечебно-диагностических мероприятий на территории Челябинской области, утвержденным распоряжением Губернатора Челябинской области от 13.11.2009 № 1054-р, в целях введения дополнительных мер по повышению эффективности лечения больных гриппом A/H1N1 в муниципальных учреждениях здравоохранения Челябинской области
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить прилагаемые:
методические рекомендации
по ведению больных гриппом A/H1N1;
минимальный (недельный) неснижаемый запас
противовирусных и антибактериальных препаратов муниципальных учреждений здравоохранения (госпитальных баз) Челябинской области для лечения больных гриппом A/H1N1.
2. Руководителям органов управления и учреждений здравоохранения муниципальных образований Челябинской области рекомендовать:
1) обеспечить постоянное наличие в лечебно-профилактических учреждениях муниципальных образований (госпитальных баз) Челябинской области, осуществляющих лечение больных гриппом A/H1N1, минимального (недельного) неснижаемого запаса
противовирусных и антибактериальных препаратов, в том числе полученных по разнарядке Министерства здравоохранения Челябинской области;
2) принять к сведению, что на период эпидемии гриппа A/H1N1 предусмотрено круглосуточное обеспечение медикаментами в установленном порядке муниципальных учреждений здравоохранения (госпитальных баз) Челябинской области в Областном государственном унитарном предприятии "Областной аптечный склад" и Центре медицины катастроф ГМЛПУЗ Челябинская областная клиническая больница;
3) обеспечить постоянное наличие в лечебно-профилактических учреждениях муниципальных образований (госпитальных баз) Челябинской области, осуществляющих лечение больных гриппом A/H1N1, лекарственных средств для проведения симптоматической терапии больных за счет текущего финансирования учреждений из средств, полученных от страховых медицинских организаций.
3. Генеральному директору Областного государственного унитарного предприятия "Областной аптечный склад" Ходченко Н.В., главному врачу ГМЛПУЗ Челябинская областная клиническая больница Журавлеву А.Л. организовать на период эпидемии работу по обеспечению лечебно-профилактических учреждений муниципальных образований (госпитальных баз) Челябинской области противовирусными препаратами в круглосуточном режиме.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
Министр здравоохранения
Челябинской области
В.А.ШЕПЕЛЕВ
Утвержден
приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 18 ноября 2009 г. № 1277
Методические рекомендации
по ведению больных гриппом A/H1N1
1. Общая характеристика клиники гриппа
Грипп характеризуется двумя клиническими синдромами: интоксикационным (лихорадка, головная боль, миалгия, артралгии, менингизм) и катаральным (трахеит, кашель, першение в горле, ринит). Отличительные черты "сезонного" гриппа и гриппа, вызванного вирусом A/H1N1:
Симптомы обычного гриппа:
головная боль;
ломота в теле;
боль в глазных яблоках;
повышение температуры до 39 град. C и более;
насморк и кашель (появляются позже);
осложнения возникают чаще на 5 - 7 день и позже.
Симптомы гриппа, вызванного вирусом A/H1N1:
резкий кашель;
прожилки крови в отделяемой мокроте;
расстройства пищеварения (тошнота, рвота, понос);
нарастание температуры до высоких значений;
головная боль;
насморк;
осложнения (чаще всего пневмония) возникают на 2 - 3 день болезни.
2. Варианты клинического течения гриппа,
вызванного вирусом A/H1N1
В большинстве случаев грипп, вызванный вирусом гриппа A/H1N1, протекает в легкой или среднетяжелой форме без осложнений. В ряде случаев грипп, вызванный вирусом A/H1N1, может протекать очень тяжело и заканчиваться летальным исходом.
Клинические варианты гриппа, требующие экстренной госпитализации и интенсивной терапии:
1) молниеносное течение гриппа
Характеризуется очень быстрым течением болезни, высокой температурой тела, развитием респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) на 1 - 3 сутки болезни, геморрагическим синдромом.
Характерные симптомы:
боль в грудной клетке, чувство "стеснения" в грудной клетке;
признаки острой дыхательной недостаточности (ОДН): одышка;
кровохарканье, легочное кровотечение, другие проявления геморрагического синдрома;
лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, признаки ДВС - синдрома.
2) рабдомиолиз
Отличительными чертами данной формы является некроз скелетных мышц с последующей миоглобинурией и развивающейся вслед за этим острой почечной недостаточностью.
Клиническая характеристика: выраженные миалгии, коррелирующие с тяжестью болезни, резкое повышение сывороточного уровня креатининфосфокиназы (КФК).
3) осложненный грипп
Среди осложнений гриппа около 90 % приходится на пневмонии. Отличительной особенностью гриппа A/H1N1 является развитие пневмоний на всех сроках болезни (начиная с 1 дня!), при этом в первые 7 - 8 дней повреждение легочной ткани обусловлено вирусом, на второй неделе болезни происходит присоединение бактериальной микрофлоры (вирусно-бактериальная пневмония).
Для осложненного гриппа характерны следующие симптомы:
лихорадка в течение 5 дней и более;
боли в грудной клетке;
признаки ОДН;
кровохарканье;
аускультативные и рентгенологические признаки пневмонии;
вариабельность гемограммы.
3. Группы риска тяжелого течения заболевания
Группы риска развития тяжелого течения заболевания составляют:
беременные женщины;
лица двух возрастных групп: 20 - 30 лет, а также старше 50 лет;
пациенты, страдающие ожирением;
курильщики табака;
пациенты с сахарным диабетом, бронхиальной астмой и другими значимыми соматическими заболеваниями.
4. Мониторинг тяжести болезни
Начальными проявлениями тяжелого течения болезни являются клинические признаки поражения легочной паренхимы (острая дыхательная недостаточность), с последующим развитием синдрома полиорганной недостаточности. Следует обратить внимание, что у части пациентов с тяжелыми формами гриппа A/H1N1 снижение температуры тела не является критерием достаточности лечения и благоприятного прогноза, так как ОДН может появиться и нарастать в период апирексии.
При клиническом осмотре оценка и мониторинг функции органов дыхания являются обязательными.
К ним относятся:
наличие кашля, его усиление в динамике заболевания;
кровохарканье;
частота дыхательных движений (ЧДД) в покое;
ЧДД при физической нагрузке;
аускультация легких;
показатель сатурации кислородом при атмосферном воздухе;
рентгенологическое исследование органов грудной клетки (при необходимости повторное исследование).
5. Рекомендации по лечению молниеносных
и тяжелых форм гриппа
1) респираторная поддержка
Острая дыхательная недостаточность при гриппе A/H1N1 является одним из основных жизнеугрожающих синдромов, что обусловливает необходимость своевременной и адекватной респираторной поддержки. Для выявления больных, угрожаемых по тяжелому течению, пульсоксиметрию необходимо осуществлять всем больным при госпитализации наряду с измерением артериального давления, в последующем - ежедневно до нормализации состояния. При необходимости контроль сатурации крови кислородом должен осуществляться каждые 2 - 3 часа.
Назначение кислородной терапии для поддержания кислородной сатурации на уровне выше 90 % (порог может быть увеличен до 92 - 95 %).
Пациентам с тяжелой гипоксемией необходим максимальный приток кислорода (до 10 литров в минуту), вводимого через маску. Оценку эффективности проводят через 20 минут, если сатурация остается ниже необходимого уровня, переходят на подачу кислорода через зонд. При отсутствии эффекта показана неинвазивная ИВЛ, в том числе высокочастотная ИВЛ через маску. При неэффективности проводят интубацию трахеи и переводят больного на ИВЛ. Вентиляцию осуществляют с "П-образной" кривой вдоха с PEEP 5 - 10 см водного столба. Соотношение вдох: выдох = 1: 1. Необходим ежедневный контроль респираторного индекса (РИ). При низком РИ в первую очередь увеличивают PEEP, в последующем коррекция РИ проводится увеличением Fi О2. Положение больного в кровати - с поднятым головным концом 30 - 35 градусов.
2) противовирусные препараты
Базисная противовирусная терапия гриппа A/H1N1 должна осуществляться на всех сроках болезни, в том числе и при диагностике пневмоний. Однако максимальный эффект достигается при ее раннем назначении - в первые 48 часов от начала заболевания.
Препараты выбора - ингибиторы нейраминидазы:
- озелтамивир, дозировка: по 75 мг - 2 раза в день в течение 5 дней.
При тяжелом течении болезни (наличие пневмонии, ИВЛ) дозу увеличивают в 2 раза. Продолжительность лечения - 10 дней.
- занамивир, дозировка: по 10 мг - 2 раза в день в течение 5 дней в виде ингаляций.
При отсутствии возможности применения озелтамивира или занамивира допускается прием ингавирина по 90 мг - 1 раз в сутки, курсом до 10 дней.
3) антибактериальная терапия
Перечень
антибактериальных препаратов для лечения вирусных пневмоний
┌───┬───────────────┬───────────────────────────┬─────────────────────────┐
│ № │ Международное │ Лекарственная форма │ Примеры торговых │
│ │непатентованное│ │ наименований │
│ │название (МНН) │ │ │
│ │ или состав │ │ │
├───┴───────────────┴───────────────────────────┴─────────────────────────┤
│I. Цефалоспорины 3 поколения: │
├───┬───────────────┬───────────────────────────┬─────────────────────────┤
│ 1 │Цефтриаксон │порошок для приготовления │азаран, биотраксон, │
│ │ │раствора для инъекции, │лендацин, медаксон, │
│ │ │порошок для приготовления │мовигип, офрамакс, │
│ │ │раствора для внутривенного │роцефин, стерицеф, │
│ │ │и внутримышечного введения,│тороцеф, триаксон, │
│ │ │порошок для приготовления │цефсон, цефаксон, │
│ │ │раствора для │цефатрин, цефтриабол, │
│ │ │внутримышечного введения, │цефтриаксон, │
│ │ │порошок для приготовления │цефтриаксон-эльфа │
│ │ │раствора для внутривенного │ │
│ │ │введения │ │
├───┼───────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ 2 │Цефтазидим │порошок для приготовления │вицеф, орзид, тизим, │
│ │ │раствора для инъекции, │фортазим, фортум, │
│ │ │порошок для приготовления │цефзид, цефтазидим, │
│ │ │раствора для внутривенного │цефтазидим-акос │
│ │ │и внутримышечного введения │ │
├───┼───────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ 3 │Цефоперазон │порошок для приготовления │медоцеф, мовопериз, │
│ │ │раствора для │операз, цефобид, │
│ │ │внутримышечного и │цефоперабол, цефоперазон │
│ │ │внутривенного введения, │ │
│ │ │порошок для приготовления │ │
│ │ │раствора для инъекций │ │
├───┼───────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ 4 │Цефоперазон + │порошок для приготовления │сульмовер, сульперазон, │
│ │сульбактам │раствора для внутривенного │сульперацеф, сульцеф, │
│ │ │и внутримышечного введения │цефоперазон, цефоперазон │
│ │ │ │и сульбактам джодас, │
│ │ │ │цефоперазон и сульбактам │
│ │ │ │спенсер │
├───┼───────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ 5 │Цефотаксим │порошок для приготовления │клафоран, кефотекс, │
│ │ │раствора для инъекций, │лифоран, оритаксим, │
│ │ │порошок для приготовления │талцеф, тарцефоксим, │
│ │ │раствора для внутривенного │цефабол, цефантрал, │
│ │ │и внутримышечного введения │цефосин, цефотаксим, │
│ │ │ │цефотаксим лек │
├───┴───────────────┴───────────────────────────┴─────────────────────────┤
│II. Цефалоспорины 4 поколения: │
├───┬───────────────┬───────────────────────────┬─────────────────────────┤
│ 6 │Цефепим │порошок для приготовления │максипим, максицеф, │
│ │ │раствора для │цефепим, цефепим-альпа │
│ │ │внутримышечного и │ │
│ │ │внутривенного введения, │ │
│ │ │порошок для приготовления │ │
│ │ │раствора для │ │
│ │ │внутримышечного введения │ │
├───┴───────────────┴───────────────────────────┴─────────────────────────┤
│III. Гликопептиды: │
├───┬───────────────┬───────────────────────────┬─────────────────────────┤
│ 7 │Ванкомицин │лиофилизат для │ванкорус, ванкомицин, │
│ │ │приготовления раствора для │ванкомицин-тева, │
│ │ │инфузий, порошок для │веро-ванкомицин, эдицин │
│ │ │приготовления раствора для │ │
│ │ │инфузий │ │
├───┴───────────────┴───────────────────────────┴─────────────────────────┤
│IV. Карбапенемы: │
├───┬──────────────┬────────────────────────────┬─────────────────────────┤
│ 8 │Имипенем + │порошок для приготовления │тиенам, имипенем и │
│ │циластатин │раствора для внутривенного │циластатин спенсер, │
│ │ │введения, порошок для │имипенем и циластатин │
│ │ │приготовления раствора для │джодас │
│ │ │инфузий, порошок для │ │
│ │ │приготовления раствора для │ │
│ │ │внутримышечного введения │ │
├───┼──────────────┼────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ 9 │Меропенем │лиофилизат для приготовления│меронем, меропенем │
│ │ │раствора для внутривенного │джодас, меропенем │
│ │ │введения, порошок для │спенсер, сайронем │
│ │ │приготовления раствора для │ │
│ │ │внутривенного введения │ │
├───┴──────────────┴────────────────────────────┴─────────────────────────┤
│V. Макролиды: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│а) природные: │
├───┬──────────────┬────────────────────────────┬─────────────────────────┤
│10 │Эритромицин │лиофилизат для приготовления│эритромицин, │
│ │ │раствора для внутривенного │эритромицина фосфат │
│ │ │введения │ │
├───┴──────────────┴────────────────────────────┴─────────────────────────┤
│б) полусинтетические: │
├───┬──────────────┬────────────────────────────┬─────────────────────────┤
│11 │Азитромицин │лиофилизат для приготовления│сумамед │
│ │ │раствора для инфузий │ │
├───┴──────────────┴────────────────────────────┴─────────────────────────┤
│VI. Фторхинолоны │
├───┬──────────────┬────────────────────────────┬─────────────────────────┤
│12 │Левофлоксацин │раствор для инфузий │таваник, элефлокс │
├───┴──────────────┴────────────────────────────┴─────────────────────────┤
│VII. Антибиотик-рифамицин │
├───┬──────────────┬────────────────────────────┬─────────────────────────┤
│13 │Рифампицин │лиофилизат для приготовления│рифампицин, │
│ │ │раствора для инъекций, │рифампицин-ферейн, │
│ │ │лиофилизат для приготовления│эремфат │
│ │ │раствора для инфузий │ │
└───┴──────────────┴────────────────────────────┴─────────────────────────┘
При тяжелом течении заболевания все антибактериальные препараты вводятся только внутривенно.
Эмпирическая антибактериальная терапия (проводится до получения микробиологического исследования мокроты).
Антибиотики выбора: левофлоксацин по 0,5 г - 2 раза в сутки или азитромицин по 0,5 г - 1 раз в сутки. Указанные антимикробные средства следует пополнять назначением цефалоспоринов 3 - 4 поколений или карбапенемами или ванкомицином, что особенно актуально для пациентов находящихся на вспомогательном дыхании (тогда второй антибиотик выбирают с учетом результатов мониторинга госпитальной микрофлоры).
Антибиотики резерва (в условиях ограниченного финансирования): эритромицин: 2 - 3 г в сутки, рифампицин: 900 - 1200 мг в сутки.
Не следует назначать этим пациентам антибиотики пенициллиновой группы, аминогликозиды, цефалоспорины 1 - 2 поколений в связи их неэффективностью.
4) лечение полиорганной недостаточности
Коррекция коагулопатии: наиболее надежным методом контроля состояния свертывающей системы крови является определение активированного времени свертывания (ABC). При ABC 90 - 100 секунд сводят гепаринотерапию. При повышении ABC более 130 сек введение гепарина прекращают.
При развитии РДСВ назначают: метилпреднизолон в/в до 1000 мг в сутки до 3 суток, коллоидные плазмозамещающие растворы: гидроксиэтилкрахмал 250 - 500 мл в сутки (ежедневно).
Для профилактики острых стресс-язв желудочно-кишечного тракта назначают ингибиторы протонной помпы или Н2-гистаминблокаторы в/венно.
При сохраненной функции ЖКТ проводят зондовое питание гиперкалорийными смесями.
Многократно в течение суток с помощью небулайзера проводят ингаляции средств, облегчающих отхождение мокроты: амброксол.
5) симптоматическая терапия
жаропонижающие, противовоспалительные средства: ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, метамизол натрия, парацетамол;
противокашлевые средства: кодеин, терпингидрат, натрия гидрокарбонат;
муколитические препараты: амброксол, ацетилцистеин;
прочие препараты для лечения заболеваний органов дыхания: сурфактанты, фенспирид;
вазоконстрикторы (альфа-адреномиметики): ксилометазолин;
антисептики для обработки зева: хлоргексидин, повидон-йод, ингалипт.
Рекомендации для анестезиологов и реаниматологов по лечению
больных при развитии респираторной недостаточности
при гриппе A/H1/N1 и развитии (угрозе) атипичной пневмонии
1. При лечении гриппа терапевтом и акушером-гинекологом необходимо проводить измерение сатурации кислорода с помощью пульсоксиметра на фоне периодических ингаляций с бронходилятаторами и муколитиками.
2. При сатурации кислорода ниже 90 % необходимо переводить пациента на постоянную ингаляцию кислорода через лицевую маску, проводить обследование на предмет респираторной недостаточности.
3. Респираторная недостаточность диагностируется по клиническим данным: одышка, чувство нехватки воздуха, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, "абдоминальный парадокс" (брюшное дыхание, цианоз и акроцианоз).
4. Также необходимо анализировать показатели артериальной крови (pO2, pCO2, BE, FiO2) и рассчитывать респираторный индекс (РИ) по формуле PaO22/fiO2 (например 100 мм. рт. ст / 0.20 = 500 - норма).
Снижение РИ до 300 и ниже является прямым показанием для неинвазивной респираторной поддержки. Снижение РИ ниже 200 является прямым показанием для ИВЛ.
5. Неинвазивную респираторную поддержку необходимо проводить в режиме SPSP с уровнем положительного давления в дыхательных путях от 5 - 10 см H2O, либо PSV. Данная поддержка проводится только при наличии специального оборудования.
Использование высокочастотной ИВЛ через маску в режиме дыхательного комфорта допустимо только врачом анестезиологом-реаниматологом. Данный вид поддержки нельзя применять при: остановке дыхания, нестабильной гемодинамики, риске аспирации, избыточной бронхиальной секреции, нарушении сознания. При проведении процедуры необходимо осуществлять мониторинг жизненно важных функций организма, проводить контроль за комфортом пациента, дискомфортом от маски и степенью дыхательной недостаточности.
6. При осмотре терапевта (желательно оценка функции внешнего дыхания - прежде всего ЖЕЛ) обратить внимание на данные аускультации, рентгенографии грудной клетки.
7. При выявлении пневмонии информировать врача акушера-гинеколога об опасности повреждения плаценты, угрозе гипоксии плода и неблагоприятного исхода для женщины при беременности.
8. При положительных данных пунктов 3
, 4
, 5
необходимо проведение респираторной поддержки и анестезии для обеспечения оперативного родоразрешения. Для этого проводится интубация трахеи и нейровегетативная защита (НВЗ).
9. НВЗ проводится введением тиопентала натрия с помощью инфузомата, так же необходимо введение бензодиазепинов, анальгетиков. Миорелаксанты вводятся только для интубации. При проведении НВЗ после операции для достижения полного комфорта вентиляции (отсутствие сопротивлений аппарату, самостоятельных вдохов на фоне ИВЛ) используется: тиопентал натрия в дозе от 1 - 3,5 грамм в сутки, сибазон (седуксен) 5 - 6 раз в/в по 10 мг в сутки.
ИВЛ необходимо проводить аппаратами, обеспечивающими основные принципы респираторной поддержки. Аппараты системы РО возможно использовать только в случае отсутствия выше названных аппаратов. При этом использовать ДО не выше 6 мл/кг, применять ПДКВ только используя водный затвор. Режим ПДКВ использовать согласно концепции оптимального ПДКВ: когда кислородный транспорт оптимален для обеспечения адекватной оксигенации легких.
Для респираторной поддержки необходимо использовать: ДО не выше 6 - 8 мл. на кг, МОД по уровню PaCO2 для допустимых уровней вентиляции не менее 30 и не более 50 мм Hg, пиковое давление в дыхательных путях не более 35 мм H2O, профиль инспираторного потока нисходящий рампообразный; фракцию O2 в дыхательной смеси, минимально необходимую для поддержания paO2.
Отношение вдох/выдох 1:1, 1:1,5, не инвертировать более 1,5:1. При мониторинге функции стремиться к индивидуальному выбору параметров РП в соответствии с концепцией "безопасности ИВЛ" (достаточность экскурсии грудной клетки и аускультативного проведения дыхательных шумов в легких, сатурация не менее 90 %, paO2 более 60, отсутствие нарушений гемодинамики).
НВЗ для РГТ необходимо проводить в указанных режимах до улучшения показателей газов крови при снижении FiO2 до 0,4, регрессе пневмонии.
При улучшении клинических и лабораторных данных, инструментальных данных осуществлять перевод в режим вспомогательной респираторной поддержки с использованием режимов вентиляции SIMV, PS, SPAP.
Перевод на самостоятельное дыхание проводить строго через режим SPAP.
Экстубация возможна только при отсутствии пневмонии или при минимальных изменениях в легких, активной экскурсии грудной клетки, ясного сознания, активных движений в конечностях, состоянии не менее 12 баллов по шкале Глазго.
Противопоказанием к отлучению от респиратора являются: нестабильная гемодинамика (например потребность в вазопрессорах более 5мкг/кг в мин.), гипертермия выше 38, PaO2 меньше 60, наличие метаболического ацидоза, низкий темп диуреза.
При всех вариантах отмены РП PaO2 должно быть не ниже 35, FIO2 не более 0,4.
10. Для инфузии необходимо использовать крахмал 130/0,4 до 500 - 1000 мл в сутки.
11. 2 - 3 раза в сутки необходимо оценивать ABC, при ABC меньше 90 сек - использовать крахмал 130/04, при ABC больше 120 - использовать СЗП.
12. При показателях гемоглобина 70 Г/Л или гематокрите ниже 30, производить переливание эритроцитарной массы.
Ежедневно (через день) оценивать уровень тромбоцитов, фибриногена, альбумина. При снижении альбумина до 40 и ниже необходимо назначать дробно малые дозы медленно раствора Альбумина.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
14. Не применять дицинон, этамзилат в виду опасности капиллярного артериального тромбоза сосудов легких.
15. Метилпреднизолон 500 - 1000 мг в сутки.
16. Ведение сурфактанта, первая доза должна быть введена в первые 24 часа от момента снижения РИ до 200 и ниже.
При развитии острой дыхательной недостаточности (HbO2 < 92 - 93 %, индекс оксигенации (ИО) ниже 300 мм. рт. ст.) необходимо немедленно переводить больного на "жесткие" параметры ИВЛ (высокое пиковое давление на входе и высокое ПДКВ 14 - 20 см H2O). До и после введения сурфактанта необходимо проводить маневр "открытия" легких, чтобы препарат попадал в невентилируемые участки легочной паренхимы. После однократного введения препарата и положительной динамики газов крови и рентгенологической картины прекращение введения сурфактанта приводит к возврату критического состояния. Необходимо вводить препарат 2 - 3 - 4 раза до выхода больного на приемлемые показатели газообмена (насыщение HbO2 - 97 - 98 % при FiO2 < 50 % или ИО > 300 mm. Hg). Несмотря на выход из критического состояния больные длительно (до двух недель) находятся на ИВЛ с постепенно снижающимися параметрами вентиляции. Необходимо проводить ИВЛ с высоким ПДКВ до 2 недель (рекомендации больницы им. Боткина).
17. Адекватное зондовое питание 20 - 35 ккал на кг в сутки, предпочтение отдавать специализированным смесям (Нутрикомп пульмо, Нетриен пульмо, со смещенным каллоражом в сторону жиров). Желательно использование 3-омега жирных кислот.
18. Ежедневно (через день) оценивать СРБ, один раз в три дня прокальцитониновый тест.
19. При выраженной гипоксии и анемии возможно применение перфторана: 100 мл капельно.
6. Особенности ведения беременных с гриппом A/H1N1
Беременность является отягощающим фактом с точки зрения повышения риска возникновения осложнений гриппа у матери. Инфекция, вызванная вирусом гриппа A/H1N1, во время беременности сопровождается неблагоприятными исходами для матери и новорожденного, включая преждевременные роды, недоношенность, пневмонию, респираторный дистресс-синдром взрослых и, наконец, общее тяжелое состояние и смерть.
Частота госпитализации для беременных женщин с гриппом A/H1N1 гораздо выше, чем для небеременных женщин.
Большинство случаев заболевания гриппом A/H1N1 во время беременности попадают в категорию нетяжелого течения, особенно при проведении профилактического лечения. Однако в некоторых случаях у беременных женщин заболевание стремительно прогрессирует с развитием в первые дни болезни вирусных, вирусно-бактериальных, а к концу второй недели - бактериальных пневмоний. В связи с заболеванием беременной женщины может развиваться дистресс-синдром у плода.
Следует обратить внимание, что состояние пациенток с умеренными проявлениями гриппа A/H1N1 может внезапно резко ухудшаться.
Факторы риска тяжелого течения гриппа A/H1N1 у беременных:
избыточная масса тела;
третий триместр беременности;
низкий социальный статус;
курение;
сопутствующие сердечные заболевания.
Тактика ведения беременных женщин с подозрением на грипп A/H1N1:
С учетом сложившейся на территории Челябинской области эпидемиологической ситуации все случаи респираторных заболеваний у беременных в настоящее время должны рассматриваться как подозрительные на грипп A/H1N1.
При выявлении гриппоподобных симптомов беременные подлежат госпитализации согласно приказу Министерства здравоохранения Челябинской области от 06.11.2009 № 1218 "О дополнительных мероприятиях по оказанию медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам при подозрении или выявлении сезонного гриппа или гриппа, вызванного вирусом типа A/H1N1, в сезон 2009 - 2010 года". Беременные с легкими формами заболевания, а также в случае отказа от госпитализации осматриваются на дому терапевтами и акушерами-гинекологами ежедневно. При малейшем ухудшении состояния они подлежат немедленной госпитализации.
Обследование больных:
тщательный сбор анамнеза заболевания и эпидемиологического анамнеза (в том числе указание на наличие контакта с больными респираторными заболеваниями);
физикальное обследование с тщательным выявлением и оценкой симптомов поражения легких;
пульсоксиметрия;
обследование на грипп A/H1N1 методом ПЦР;
рентгенография легких и определение газов крови при подозрении на развитие пневмонии или респираторного дистресс-синдрома взрослых: наличие аускультативных изменений, показатели пульсоксиметрии (насыщение кислородом) стойко держатся на уровне 96 % при дыхании атмосферным воздухом.
При тяжелом течении гриппа A/H1N1 немедленная консультация реаниматолога, дальнейшее лечение беременной осуществляется в отделениях реанимации; консультация неонатолога.
Лечение:
Немедленное назначение противовирусных препаратов: озелтамивира в дозе 75 мг - 2 раза в сутки в течение 5 дней при неосложненном нетяжелом течении заболевания или занамивира по 10 мг - 2 раза в сутки в течение 5 дней в виде ингаляций.
Для достижения максимального эффекта от лечения и предупреждения осложнений лечение противовирусными препаратами должно быть начато в первые 48 часов от начала заболевания. В случаях обращения за медицинской помощью на более поздних сроках также необходимо назначать озелтамивир по 75 мг - 2 раза в сутки в течение 5 дней.
При тяжелом (в том числе осложненном) течении гриппа A/H1N1 необходимо удвоить дозу и длительность приема озелтамивира (по 150 мг 2 раза в сутки до 10 дней).
При подозрении на развитие пневмонии наряду с противовирусными препаратами назначаются антибиотики. Тяжелое течение заболевания предполагает только внутривенный путь их введения. При вирусно-бактериальных пневмониях - комбинация цефтриаксона (2,0 - 4,0 г в сутки) или цефепима (4 г в сутки) с азитромицином по 0,5 г в сутки (при необходимости может быть дополнена ванкомицином в дозировке 2 г в сутки). В случаях крайне тяжелого течения по жизненным показаниям - левофлоксацин (1 г в сутки) в сочетании с азитромицином (при необходимости схема может быть дополнена ванкомицином).
Своевременная респираторная поддержка чрезвычайно важна для прогноза заболевания. Следует обратить внимание, что у беременных она должна быть начата при более высоком уровне сатурации кислородом - 92 - 95 % при дыхании атмосферным воздухом. Принципы ее описаны в общем разделе.
В обязательном порядке назначаются препараты, облегчающие отхождение мокроты (амброксол, сальбутамол), с помощью небулайзера.
Необходимость досрочного родоразрешения и объем оперативного вмешательства зависят от конкретной клинической ситуации, в которой учитывается состояние матери и плода, темп нарастания симптомов дыхательной недостаточности и рентгенологических изменений, состояние гемостаза, наличие значимой сопутствующей патологии.
7. Методические рекомендации по диагностике,
лечению и экстренной профилактики гриппа A/H1N1 у детей
Основные клинико-эпидемиологические признаки
гриппа A/H1N1 у детей
┌──────────────┬──────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│Нозологическая│ Эпидемиология │ Основные клинические признаки │
│ форма │ │ │
│ Возбудитель │ │ │
├──────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│Грипп │Начало регистрации │Начало острое: │
│Вирус типа A │заболеваний - 18.03.2009. │1. Общеинтоксикационный │
│подтип H1N1 │11 июня 2009 года ВОЗ │синдром (чаще фебрильная │
│ │объявила о пандемии гриппа│температура тела). │
│ │A/H1N1. │В тяжелых случаях: │
│ │Ему была присвоена шестая │- синдром токсикоза │
│ │степень угрозы │(с-м нейротоксикоза у детей в │
│ │(последняя). │раннем возрасте с │
│ │Степень угрозы во ВОЗ не │неврологической симптоматикой),│
│ │характеризует патогенность│- циркуляторные расстройства, │
│ │вируса (т.е. опасность │- с-м менингизма, │
│ │заболевания для жизни │- судорожный с-м, │
│ │людей), а указывает на его│- геморрагические проявления. │
│ │способность к │2. Катаральный с-м (в виде │
│ │распространению. │сухого катара) присоединяется │
]]>│ │ │МУ "ГБ │ │ │ 11 │ 4 │ 48 │ 48 │ 16 │ 16 │ 20 │ 32 │
│ │ │г. Юрюзань" │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│14.│Кизильский │МУЗ │ 26,600 │ 1122 │ 21 │ 7 │ 84 │ 84 │ 28 │ 28 │ 35 │ 56 │
│ │муниципальный │"Кизильская ЦРБ" │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│15.│Копейский │МЛПУЗ "ГБ № 7 │ 139,200 │ 5870 │ 111 │ 30 │ 360 │ 360 │ 120 │ 120 │ 150 │ 240 │
│ │городской округ │г. Копейск" │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│16.│Коркинский │МУЗ "ГБ │ 64,800 │ 2732 │ 52 │ 15 │ 180 │ 180 │ 60 │ 60 │ 75 │ 120 │
│ │муниципальный │пос. Роза" │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│17.│Красноармейский │МУ │ 43,900 │ 1851 │ 35 │ 11 │ 132 │ 132 │ 44 │ 44 │ 55 │ 88 │
│ │муниципальный │"Красноармейская │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │район │ЦРБ" │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│18.│Кунашакский │МУЗ │ 29,600 │ 1248 │ 24 │ 7 │ 84 │ 84 │ 28 │ 28 │ 35 │ 56 │
│ │муниципальный │"Кунашакская ЦРБ"│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│19.│Кусинский │ММЛПУЗ │ 30,200 │ 1273 │ 24 │ 7 │ 84 │ 84 │ 28 │ 28 │ 35 │ 56 │
│ │муниципальный │"Кусинская ЦРБ" │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│20.│Кыштымский │ММЛПУ │ 42,800 │ 1805 │ 34 │ 10 │ 120 │ 120 │ 40 │ 40 │ 50 │ 80 │
│ │городской округ │"Кыштымская ЦГБ" │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│21.│Магнитогорский │ │ 444,600 │ 17263 │ 328 │ 85 │ 1020 │ 1020 │ 340 │ 340 │ 425 │ 680 │
│ │городской округ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│ │ │МУЗ ГБ № 1 │ │ │ 220 │ 80 │ 1020 │ 970 │ 340 │ 300 │ 385 │ 645 │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│ │ │ДГБ № 3 │ │ │ 128 │ 5 │ 0 │ 50 │ 0 │ 40 │ 40 │ 35 │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│22.│Миасский │ │ 167,100 │ 7046 │ 134 │ 33 │ 396 │ 396 │ 132 │ 132 │ 165 │ 264 │
│ │городской округ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│ │ │МУЗ ГБ № 1 │ │ │ 23 │ 4 │ 48 │ 48 │ 16 │ 16 │ 20 │ 32 │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│ │ │МУЗ ГБ № 2 │ │ │ 62 │ 10 │ 120 │ 120 │ 40 │ 40 │ 50 │ 80 │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│ │ │МУЗ ГБ № 3 │ │ │ 27 │ 16 │ 228 │ 228 │ 76 │ 76 │ 95 │ 128 │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│ │ │МУЗ ГБ № 4 │ │ │ 22 │ 3 │ 0 │ 36 │ 0 │ 30 │ 30 │ 24 │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│23.│Нагайбакский │МУЗ │ 22,000 │ 928 │ 18 │ 6 │ 72 │ 72 │ 24 │ 24 │ 30 │ 48 │
│ │муниципальный │"Нагайбакская │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │район │ЦРБ" │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│24.│Нязепетровский │ММЛУЗ │ 20,300 │ 856 │ 16 │ 6 │ 72 │ 72 │ 24 │ 24 │ 30 │ 48 │
│ │муниципальный │"Нязепетровская │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │район │ЦРБ" │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│25.│Октябрьский │МУЗ │ 26,800 │ 1130 │ 21 │ 7 │ 84 │ 84 │ 28 │ 28 │ 35 │ 56 │
│ │муниципальный │"Октябрьская ЦРБ"│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│26.│Пластовский │МЛПУ │ 26,200 │ 1105 │ 21 │ 7 │ 84 │ 84 │ 28 │ 28 │ 35 │ 56 │
│ │муниципальный │"Пластская ЦГБ" │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│27.│Саткинский │ЦМСЧ "Магнезит" │ 86,700 │ 1656 │ 69 │ 18 │ 116 │ 116 │ 72 │ 72 │ 90 │ 144 │
│ │муниципальный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│29.│Снежинский │ФГУЗ ЦМСЧ № 15 │ 50,500 │ 2129 │ 40 │ 13 │ 156 │ 156 │ 52 │ 52 │ 65 │ 104 │
│ │городской округ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│30.│Сосновский │МУЗ │ 59,400 │ 2505 │ 48 │ 15 │ 180 │ 180 │ 60 │ 60 │ 75 │ 120 │
│ │муниципальный │"Сосновская ЦРБ" │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│31.│Трехгорный │МСЧ № 72 │ 34,400 │ 1451 │ 28 │ 8 │ 96 │ 96 │ 32 │ 32 │ 40 │ 64 │
│ │городской округ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│32.│Троицкий │ММЛПУ "ЦРБ │ 113,200 │ 3466 │ 91 │ 18 │ 116 │ 116 │ 72 │ 72 │ 90 │ 144 │
│ │городской округ │г. Троицка и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │Троицкого района"│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│33.│Уйский │МЛПУ "Уйская ЦРБ"│ 26,300 │ 1109 │ 21 │ 7 │ 84 │ 84 │ 28 │ 28 │ 35 │ 56 │
│ │муниципальный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│34.│Увельский │МУЗ │ 31,500 │ 1328 │ 25 │ 7 │ 84 │ 84 │ 28 │ 28 │ 35 │ 56 │
│ │муниципальный │"Увельская ЦРБ" │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│35.│Усть-Катавский │МСЧ № 162 │ 28,100 │ 1185 │ 22 │ 7 │ 84 │ 84 │ 28 │ 28 │ 35 │ 56 │
│ │городской округ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│36.│Чесменский │МУЗ │ 20,100 │ 848 │ 16 │ 5 │ 50 │ 60 │ 20 │ 20 │ 25 │ 40 │
│ │муниципальный │"Чесменская ЦРБ" │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│37.│Чебаркульский │МЛПУ │ 73,100 │ 1813 │ 58 │ 10 │ 120 │ 120 │ 40 │ 40 │ 50 │ 80 │
│ │городской округ │"Чебаркульская │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ЦРБ" │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│38.│Южноуральский │МУЗ │ 38,600 │ 1628 │ 30 │ 10 │ 190 │ 120 │ 40 │ 40 │ 50 │ 80 │
│ │городской округ │"Южноуральская │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ЦГБ" │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│39.│Челябинский │ │ 1093,700 │ 46118 │ 876 │ 220 │ 2640 │ 2640 │ 1100 │ 936 │ 936 │ 1760 │
│ │городской округ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│ │ │МУЗ ГКБ № 8 │ │ │ 680 │ │ 1716 │ 1584 │ 715 │ 528 │ 528 │ 1056 │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│ │ │МУЗ ДГКБ № 8 │ │ │ 55 │ │ 0 │ 132 │ 0 │ 100 │ 100 │ 88 │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│ │ │МУЗ ГКБ № 9 │ │ │ 57 │ │ 158 │ 158 │ 66 │ 53 │ 53 │ 106 │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│ │ │Клиника ЧГМА │ │ │ 24 │ │ 106 │ 106 │ 44 │ 35 │ 35 │ 70 │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│ │ │МУЗ ГКБ № 4 │ │ │ 30 │ │ 475 │ 475 │ 198 │ 158 │ 158 │ 317 │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│ │ │МУЗ ГКБ № 2 │ │ │ 30 │ │ 185 │ 185 │ 77 │ 62 │ 62 │ 123 │
├───┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│40.│Озерский │МСЧ № 71 │ 98,900 │ 3812 │ 78 │ 18 │ 116 │ 116 │ 72 │ 72 │ 90 │ 144 │
│ │городской округ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴────────────────┴─────────────────┴───────────┴───────────────────┴────────────┴───────────────────┴─────────────┴──────────┴───────────┴──────────┴────────┴───────────┘
Заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
А.Н.САЕВЕЦ
