УТВЕРЖДЕН
решением
Правления Пермского
краевого фонда обязательного
медицинского страхования
от 15 июня 2007 г.
протокол № 2
ПОРЯДОК
ПРИМЕНЕНИЯ СВЕДЕНИЙ О ЧИСЛЕННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ В РАСЧЕТАХ
ТЕКУЩЕГО ФИНАНСИРОВАНИЯ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
(в ред. Изменений, утв. решениями Правления Пермского
краевого фонда ОМС 23.12.2008
, 26.03.2009
, 12.11.2009
)
Настоящий Порядок разработан в соответствии с Законом
Пермского края от 24.11.2006 № 25-КЗ "О финансировании территориальной Программы обязательного медицинского страхования", Правилами
обязательного медицинского страхования Пермского края, утвержденными Постановлением Правительства Пермского края от 22.12.2006 № 99-п, для расчетов объемов финансирования страховых медицинских организаций (далее - СМО) в рамках территориальной Программы обязательного медицинского страхования населения Пермского края.
1. Численность застрахованных по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) для текущего финансирования СМО Пермским краевым фондом ОМС (далее - ПКФОМС) определяется по сводной базе данных застрахованных (далее - СБДЗ) по ОМС граждан, сформированной в ПКФОМС на основании представленных СМО данных о застрахованных по ОМС гражданах:
- постоянно проживающих на территории Пермского края, - по их постоянному месту жительства, установленному в соответствии с законодательством Российской Федерации;
- постоянно проживающих на территории других субъектов Российской Федерации, состоящих в трудовых отношениях с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке на территории Пермского края, - по месту их страхования.
2. СМО в сроки, установленные договором "О финансировании ОМС", представляют в ПКФОМС базы данных застрахованных (далее - БДЗ) по ОМС за отчетный период, сформированные на отчетную дату. В целях настоящего Порядка:
- "отчетный период" - месяц, предшествующий отчетной дате;
- "отчетная дата" - 1-е число каждого месяца.
3. ПКФОМС в сроки, установленные Порядком
формирования и сдачи СМО БДЗ по ОМС, утверждаемым исполнительным директором ПКФОМС, направляет СМО акты приемки и оценки качества БДЗ по ОМС с указанием:
- всех обнаруженных дефектов заполнения данных о застрахованных по ОМС гражданах;
- количества идентифицированных более одного раза записей о застрахованных гражданах, не принятых при формировании СБДЗ ПКФОМС.
4. Численность застрахованных по ОМС для текущего финансирования СМО определяется по СБДЗ по ОМС граждан, сформированной с учетом принятых записей БДЗ СМО на первое число каждого месяца в разрезе СМО, пола, возрастных категорий, социального положения (работающие/неработающие граждане). Возрастная категория для каждого застрахованного определяется числом полных лет на отчетную дату.
В случае досрочного расторжения договора о финансировании обязательного медицинского страхования и переуступки СМО другой СМО в соответствии с пунктом 4.8
Правил обязательного медицинского страхования Пермского края, утвержденных Постановлением Правительства Пермского края от 22.12.2006 № 99-п, баз данных застрахованных расчет численности застрахованных по ОМС для текущего финансирования СМО, которой переданы базы данных, определяется по БДЗ СМО, с которой досрочно расторгнут договор о финансировании обязательного медицинского страхования, сформированной на отчетную дату с учетом принятых записей. В случае непредоставления СМО, с которой досрочно расторгнут договор о финансировании обязательного медицинского страхования, баз данных застрахованных на последний отчетный период расчет численности застрахованных по ОМС для текущего финансирования СМО, которой переданы базы данных, определяется по БДЗ СМО, с которой досрочно расторгнут договор о финансировании обязательного медицинского страхования, сформированной на предыдущую отчетную дату с учетом принятых записей.
(абзац введен Изменениями
, утв. решением Правления Пермского краевого фонда ОМС 26.03.2009)
5. Расчет численности застрахованных по ОМС производится один раз в месяц по данным СМО на отчетную дату и применяется в расчетах финансирования СМО в месяце, следующем за отчетным периодом.
(в ред. Изменений
, утв. решением Правления Пермского краевого фонда ОМС 23.12.2008)
(см. текст в предыдущей редакции
)
6. ПКФОМС предоставляет СМО на бумажном носителе информацию о фактической численности застрахованных, сформированной на отчетную дату, принятой в расчет финансирования СМО в месяце, следующем за отчетным периодом, не позднее пятого числа месяца, следующего за отчетной датой.
(п. 6 в ред. Изменений
, утв. решением Правления Пермского краевого фонда ОМС 23.12.2008)
(см. текст в предыдущей редакции
)
7. Непредставление СМО БДЗ по ОМС в сроки, предусмотренные договором "О финансировании ОМС", автоматически влечет за собой задержку финансирования этой СМО. Такая задержка применительно к условиям договора "О финансировании ОМС" не является задержкой перечисления средств по вине ПКФОМС. Для определения объемов финансирования других СМО применяется фактическая численность, принятая в соответствии с настоящим Порядком за предыдущий отчетный период, с последующим перерасчетом.
8. Информация о численности застрахованного по ОМС населения Пермского края, принятая в соответствии с настоящим Порядком, представляется в разрезе СМО в соответствующие подразделения ПКФОМС по согласованной форме.
1
8 . Уточнение расчета численности застрахованных по ОМС для
корректировки (перерасчета) объемов финансирования СМО производится ПКФОМС
в случаях выявления фактов неправомерной выдачи (оформления) СМО страховых
медицинских полисов обязательного страхования граждан (далее - полисы ОМС):
- по результатам проверки ПКФОМС деятельности СМО на основании соответствующим образом оформленного акта результатов проверки деятельности СМО;
- при обращении в ПКФОМС соответствующей СМО на основании акта согласования списка граждан, которым неправомерно выданы (оформлены) полисы ОМС, подписанного руководителем СМО, неправомерно выдавшей (оформившей) полисы ОМС, и руководителем СМО, ранее на законных основаниях выдавшей (оформившей) полисы ОМС гражданам, включенным в упомянутый акт.
ПКФОМС на основании вышеуказанных актов, начиная с месяца, следующего за отчетным периодом, в котором были неправомерно выданы полисы ОМС, производит уточненный расчет численности застрахованных по ОМС для корректировки (перерасчета) объемов финансирования:
- СМО, ранее на законных основаниях выдавшей (оформившей) полисы ОМС;
- СМО, неправомерно выдавшей (оформившей) полисы ОМС.
На основании уточненного расчета численности застрахованных по ОМС ПКФОМС производит корректировку (перерасчет) объемов финансирования СМО и представляет СМО акт
корректировки (перерасчета) финансирования СМО, оформленный по результатам проверки деятельности СМО (приложение № 1), либо акт корректировки (перерасчета) финансирования СМО, оформленный на основании акта
согласования списка граждан, которым неправомерно выданы полисы ОМС (приложение № 2). После подписания акта корректировки (перерасчета) финансирования СМО всеми сторонами ПКФОМС учитывается указанная корректировка при осуществлении финансирования СМО в текущем месяце.
1
(п. 8 введен Изменениями
, утв. решением Правления Пермского краевого фонда
ОМС 12.11.2009)
9. Настоящий Порядок вступает в силу с 1 января 2007 г.
10. С момента вступления в силу настоящего Порядка утрачивают силу:
- Порядок применения сведений о численности застрахованных по обязательному медицинскому страхованию в расчетах текущего финансирования страховых медицинских организаций, утвержденный решением Правления Пермского областного фонда ОМС от 26 июля 2005 г., протокол № 31;
- Порядок применения сведений о численности застрахованных по обязательному медицинскому страхованию в расчетах текущего финансирования страховых медицинских организаций, утвержденный решением Правления Коми-Пермяцкого окружного фонда ОМС от 25 апреля 2006 г., протокол № 2.
Сведения о численности застрахованных по ОМС за декабрь 2006 года принимаются, обрабатываются и применяются ПКФОМС в соответствии с настоящим Порядком.
Приложение № 1
к Порядку
применения сведений о численности
застрахованных по обязательному
медицинскому страхованию в расчетах
текущего финансирования страховых
медицинских организаций, утвержденному
решением Правления Пермского краевого
фонда обязательного медицинского страхования
от 15 июня 2007 г., протокол № 2
(введено Изменениями
, утв. решениями Правления Пермского
краевого фонда ОМС 12.11.2009)
АКТ
корректировки (перерасчета) финансирования страховой
медицинской организации (далее - СМО)
г. Пермь _________________
(место составления акта - населенный пункт) (дата)
На основании акта результатов проверки деятельности СМО от ________________
Пермским краевым фондом обязательного медицинского страхования (далее -
ПКФОМС) произведена корректировка (перерасчет) финансирования за период ___
по _____________________________ на сумму ________________________________,
(наименование СМО) (сумма в руб./коп.)
в том числе ведение дела _______________________________________.
(сумма в руб./коп.)
Данная сумма учтена ПКФОМС в расчете финансирования СМО за _________ 20_ г.
(месяц)
От ПКФОМС От СМО
Руководитель _________/__________/ Руководитель _________/__________/
(Ф.И.О.) (Ф.И.О.)
Гл. бухгалтер _________/__________/ Гл. бухгалтер _________/__________/
(Ф.И.О.) (Ф.И.О.)
МП МП
Приложение № 2
к Порядку
применения сведений о численности
застрахованных по обязательному
медицинскому страхованию в расчетах
текущего финансирования страховых
медицинских организаций, утвержденному
решением Правления Пермского краевого
фонда обязательного медицинского страхования
от 15 июня 2007 г., протокол № 2
(введено Изменениями
, утв. решениями Правления Пермского
краевого фонда ОМС 12.11.2009)
АКТ
корректировки (перерасчета) финансирования страховой
медицинской организации (далее - СМО)
г. Пермь _________________
(место составления акта - населенный пункт) (дата)
На основании акта согласования списка граждан, которым неправомерно выданы
полисы ОМС от ______________________, Пермским краевым фондом обязательного
медицинского страхования (ПКФОМС) произведена корректировка (перерасчет)
финансирования за период ______________________________ по следующим СМО:
1. ___________________________ _______________________, в т.ч. ведение дела
(наименование СМО) (сумма в руб./коп.)
_______________________.
(сумма в руб./коп.)
2. ___________________________ _______________________, в т.ч. ведение дела
(наименование СМО) (сумма в руб./коп.)
_______________________.
(сумма в руб./коп.)
Удержание в сумме __________________________________,
доплата в сумме ____________________________________
учтены ПКФОМС в расчете финансирования СМО за __________________ 20_ г.
(месяц)
От ПКФОМС От СМО От СМО
Руководитель _____/______/ Руководитель _____/______/ Руководитель _____/______/
(Ф.И.О.) (Ф.И.О.) (Ф.И.О.)
Гл. бухгалтер _____/______/ Гл. бухгалтер _____/______/ Гл. бухгалтер _____/______/
(Ф.И.О.) (Ф.И.О.) (Ф.И.О.)
МП МП МП
