СТАВРОПОЛЬСКИЙ КРАЕВОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 4 августа 2009 г. № 242
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ПРОВЕДЕНИИ ПРОВЕРОК ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НА ТЕРРИТОРИИ
СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ
(в ред. приказа
Ставропольского краевого ФОМС
от 31.12.2009 № 412)
В целях усиления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования приказываю:
1. Утвердить Положение
о проведении проверок деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории Ставропольского края, согласно приложению к настоящему приказу.
2. Начальнику контрольно-ревизионного отдела Каплуновой Н.Н. обеспечить организацию проведения проверок деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории Ставропольского края, в соответствии с Положением
о проведении проверок деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории Ставропольского края.
3. Начальнику общего отдела Ушаневой Е.П. ознакомить с настоящим приказом заместителей исполнительного директора, начальника контрольно-ревизионного отдела Каплунову Н.Н., начальника отдела защиты прав застрахованных и экспертизы качества Круглову Е.Г., заместителя начальника отдела информатики и автоматизации Сергиенко А.Н.
4. Настоящий приказ вступает в силу с даты его подписания.
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя исполнительного директора Легкову И.Н.
Исполнительный директор
А.Ф.ЛАВРИНЕНКО
Приложение
к приказу
от 04 августа 2009 г. № 242
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПРОВЕДЕНИИ ПРОВЕРОК ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЙ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ
СТРАХОВАНИЕ НА ТЕРРИТОРИИ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ
(в ред. приказа
Ставропольского краевого ФОМС
от 31.12.2009 № 412)
1. Общие положения
1.1. Настоящее Положение о проведении проверок деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории Ставропольского края (далее - Положение), разработано с целью усиления контроля рационального использования средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и определяет методику проведения контрольных мероприятий деятельности страховых медицинских организаций (далее - СМО) Ставропольского края.
1.2. Положение определяет порядок формирования, статус, функции и задачи комиссии по проведению проверки деятельности СМО (далее - Комиссия), устанавливает правила организации ее деятельности по реализации возложенных функций и полномочий.
В решении задач, определенных настоящим Положением, Комиссия обладает организационной и функциональной самостоятельностью, кроме императивных правил, определенных настоящим Положением, приказом о создании Комиссии.
1.3. Положение разработано в соответствии со следующими нормативными актами:
Закон Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании в Российской Федерации";
Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденное постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 № 4543-1;
]]>1. Общие положения:
- Учредительный договор.
- Устав СМО.
- Свидетельство о государственной регистрации.
- Свидетельство о постановке на налоговый учет в налоговом органе, уведомления о постановке на налоговый учет по месту нахождения обособленных подразделений.
- Лицензия СМО на право осуществления ОМС, ДМС.
- Положение о филиалах и представительствах.
- Штатное расписание СМО.
2. Организация ОМС:
- Контракты на ОМС неработающих граждан.
- Договоры ОМС со страхователями работающих граждан.
- Договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) с медицинскими организациями.
- Регистр застрахованного населения в электронном виде.
- Журналы учета выдачи страховых медицинских полисов по ОМС работающим гражданам в Ставропольском крае.
- Журнал учета выдачи страховых медицинских полисов по ОМС неработающим гражданам.
3. Финансирование ОМС:
- Договоры об открытии и ведении банковского счета по учету средств ОМС, реквизиты банков и номера открытых банковских счетов для учета средств ОМС.
- Договоры об открытии и ведении банковского счета по оплате расходов на ведение дела, реквизиты банка, номера банковских счетов для учета средств по оплате расходов на ведение дела.
- Первичные платежные приходно-расходные документы и банковские выписки по счету по оплате медицинских услуг и счету для расчетов по ведению страхового дела СМО.
- Выписки об остатке средств ОМС на начало и конец проверяемого периода, находящихся на счетах ОМС и размещенных в ценные бумаги и депозиты банка (т.е. находящиеся в инвестициях).
- Акты сверок взаиморасчетов СМО с медицинскими организациями за проверяемый период.
4. Инвестиционная деятельность:
- Журнал учета ценных бумаг и бухгалтерского учета.
- Договоры о размещении средств ОМС и копий ценных бумаг.
5. Формирование и использование финансовых резервов ОМС:
- Документы по формированию и использованию финансовых резервов ОМС.
6. Организация защиты прав застрахованных и экспертизы объемов и качества медицинской помощи:
- Договоры об оказании услуг по проведению контроля качества и объемов оказанной медицинской помощи.
- Акты медико-экономического контроля реестров счетов за проверяемый период.
- Акты медико-экономической экспертизы реестров счетов за проверяемый период.
- Акты вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи (ВЭКМП) за проверяемый период.
- Итоговые документы по результатам экспертизы, проекты управленческих решений, сведения об их исполнении медицинскими организациями.
- Документы, подтверждающие проведение информационно-разъяснительной работы СМО с застрахованными гражданами за отчетный период (памятки, буклеты и т.д.).
- Документы, подтверждающие проведение социологического мониторинга СМО (анкеты, результаты анализа данных анкетирования).
- Журнал регистрации устных и письменных обращений граждан.
- Письменные обращения граждан за отчетный период, переписка СМО по работе с обращениями, акты ВЭКМП, проведенной СМО по обращениям.
7. Программные средства СМО для ведения электронной базы данных договоров страхования по ОМС, персонифицированного учета застрахованных граждан и оказанной медицинской помощи, медико-экономического контроля:
- Программные средства СМО для ведения электронной базы данных договоров страхования по ОМС, персонифицированного учета застрахованных граждан и оказанной медицинской помощи, медико-экономического контроля.
- Приказ о назначении лица, ответственного за информационную безопасность.
- Приказ о предоставлении доступа сотрудникам к работе с персональными данными и врачебной тайной.
- Положение об информационной безопасности (защите персональных данных).
- Документы, подтверждающие приобретение и право использования сертифицированных аппаратно-программных и/или программных средств криптографической защиты данных (шифрования) и защиты данных от несанкционированного доступа.
- Регламент проведения медико-экономической экспертизы.
- Регламент работ, проводимых с регистром граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию на территории Ставропольского края.
- Журнал учета съемных носителей данных.
- Журнал учета ключевых документов.
При необходимости по запросу Комиссии СМО в ходе проверки предоставляет иные документы в 3-дневный или иной разумный, с учетом порядка хранения запрашиваемых документов, срок.
