ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 7 декабря 2009 г. № 379-о
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ТЕХНОЛОГИЮ ОБРАЩЕНИЯ ПОЛИСА ОМС
В целях исполнения Правил
обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области, утвержденных постановлением Правительства Нижегородской области от 1 февраля 2005 года № 14 (в ред. от 12 августа 2009 года № 591), приказываю:
1. Внести в Технологию
обращения полиса обязательного медицинского страхования (далее - Технология), утвержденную приказом ТФОМС Нижегородской области от 18 января 2008 года № 16-о, следующие изменения и дополнения:
1.1. Абзац второй пункта 2.3.8
изложить в следующей редакции:
"- детям дошкольного и школьного возраста при предъявлении паспорта одного из родителей (ребенок до 14 лет), справки (свидетельства), подтверждающей постоянную регистрацию ребенка по месту жительства на территории Нижегородской области, свидетельства о рождении ребенка, паспорта ребенка (от 14 лет) с отметкой о регистрации на территории Нижегородской области - до достижения 18-летия или до трудоустройства на срок, не превышающий срок действия Контракта;";
1.2. Приложение 2
Технологии "Анкета лица, подлежащего обязательному медицинскому страхованию" изложить в новой редакции
(прилагается).
2. Напылову А.Ю., начальнику отдела организационной и кадровой работы, довести приказ до сведения филиалов ТФОМС Нижегородской области, страховых медицинских организаций.
3. Настоящий приказ ввести в действие с 01.12.2009.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Клименко В.Ф., заместителя исполнительного директора - начальника управления координации и развития системы ОМС Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области.
Исполнительный директор ТФОМС
Е.И.ХЛАБУТИНА
Приложение 2
АНКЕТА ЛИЦА,
ПОДЛЕЖАЩЕГО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
Лицевая сторона
Заполняется печатными буквами
---------------------------------------------------------------------------
ФАМИЛИЯ: __________________________________________________________________
ИМЯ: ______________________________________________________________________
ОТЧЕСТВО: _________________________________________________________________
ПОЛ: _______________________
ДАТА РОЖДЕНИЯ: ____________________________________________________________
МЕСТО РОЖДЕНИЯ:
город (село, деревня, ...):
___________________________________________________________________________
район: ____________________________________________________________________
область (край, республика): _______________________________________________
АДРЕС ПОСТОЯННОЙ РЕГИСТРАЦИИ (либо временной регистрации при отсутствии
постоянной):
город (село, деревня, ...):
___________________________________________________________________________
]]>район: ____________________________________________________________________
область (край, республика): _______________________________________________
адрес (улица, дом, корпус, квартира): _____________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации ребенка (по справке, свидетельству):
___________________________________________________________________________
ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ:
вид документа: _____________________
серия: ___________ номер: __________
дата выдачи: _______________________ кем выдан: ___________________________
МЕСТО РАБОТЫ: _____________________________________________________________
СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (_______________________________________________________)
СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета в системе пенсионного
страховании - при его наличии) ____________________________________________
Ранее застрахован по ОМС __________________________________, не застрахован
(наименование СМО)
Полис ОМС серия ___________ № ___________
сдан (куда) ______________________________________________, не сдан, утерян
(нужное подчеркнуть)
Дата заполнения: "___" _____________ г. Личная подпись ______________
Представитель страхователя, удостоверяющего
данные _________________________ (Ф.И.О.) ______________ М.П.
(подпись)
Оборотная сторона Анкеты лица,
подлежащего обязательному медицинскому страхованию
СОГЛАСИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
даю согласие на обработку _________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
___________________________________________________________________________
(адрес страховой медицинской организации)
предоставленных мною своих персональных данных (данных моего ребенка),
содержащихся в Анкете лица, подлежащего обязательному медицинскому
страхованию, использование их при осуществлении обязательного медицинского
страхования в соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан
в Российской Федерации" от 28.06.1991 № 1499-1, а также передачу их
субъектам ОМС с целью ведения регистра застрахованных, оплаты оказанной мне
в рамках территориальной программы ОМС медицинской помощи и осуществления
контроля за ее объемом и качеством, а также защиты моих прав в системе
обязательного медицинского страхования.
Перечень действий с персональными данными, в отношении которых дано
согласие, включает:
обработку персональных данных неавтоматизированным и
автоматизированным способом;
обработку персональных данных, предоставляемых страховой медицинской
организации в соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан
в РФ" другими субъектами ОМС;
передачу сведений другим субъектам ОМС в рамках договоров
(государственных (муниципальных) контрактов) обязательного медицинского
страхования, заключенных в соответствии с Законом РФ "О медицинском
страховании граждан в РФ", и Территориальному фонду обязательного
медицинского страхования.
Согласие действует на срок действия договора обязательного
медицинского страхования, а также до получения страховой медицинской
организацией моего письменного уведомления об отзыве согласия на обработку
моих персональных данных.
"___" __________ 20___ г.
______________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Представитель страховой медицинской организации,
принявший Анкету ______________ (Ф.И.О.) __________________________________
(подпись)
