МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 31 декабря 2009 г. № 387/237
Об организации контроля объемов и качества медицинской
помощи населению Калининградской области при осуществлении
обязательного медицинского страхования
В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Приказом Федерального фонда ОМС от 26 мая 2008 года № 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования", Порядком оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Калининградской области и в целях совершенствования контроля качества медицинской помощи населению Калининградской области
ПРИКАЗЫВАЕМ:
1. Утвердить:
1) Положение
об организации ведомственного контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Калининградской области в соответствии с приложением № 1;
2) Положение
об организации вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Калининградской области в соответствии с приложением № 2;
3) Положение
о штатном эксперте качества медицинской помощи страховой медицинской организации в соответствии с приложением № 3;
4) Положение
о внештатном эксперте качества медицинской помощи страховой медицинской организации в соответствии с приложением № 4.
2. Органам управления здравоохранения муниципальных образований Калининградской области, главным врачам учреждений здравоохранения Калининградской области, руководителям иных организаций здравоохранения независимо от формы собственности и ведомственной подчиненности, работающих в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области, организовать проведение ведомственного контроля качества медицинской помощи согласно Положению
о системе ведомственного контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Калининградской области.
3. Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области организовать методическое руководство при проведении страховыми медицинскими организациями вневедомственного контроля качества, соблюдения объемов и сроков оказания медицинской помощи в соответствии с Положением
об организации вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Калининградской области.
4. Руководителям страховых медицинских организаций:
1) организовать проведение вневедомственного контроля за надлежащим качеством, объемами и сроками оказания медицинской помощи согласно Положению
об организации вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Калининградской области;
2) организовать работу врачей-экспертов согласно Положениям о штатном
и внештатном
экспертах качества медицинской помощи страховой медицинской организации.
5. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Калининградской области Перцеву Г.Н. и первого заместителя исполнительного директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области Ашурову О.А.
И.о. министра здравоохранения
Калининградской области
Г.Н. Перцева
Исполнительный директор
Территориального фонда
обязательного медицинского
страхования Калининградской
области
В.Д. Анохин
Приложение № 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Калининградской области
и Территориального фонда ОМС
Калининградской области
от 31 декабря 2009 г. № 387/237
]]>
ПОЛОЖЕНИЕ
о внештатном эксперте качества медицинской помощи
страховой медицинской организации
Глава 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Внештатным экспертом качества страховой медицинской организации (далее - эксперт) может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности, имеющий высшую или первую квалификационную категорию по специальности, включенный в территориальный регистр врачей-экспертов.
2. Эксперт в своей работе руководствуется действующими законодательством Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами, регулирующими правоотношения в системе вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи, настоящим Приказом.
3. Организация работы эксперта осуществляется на договорной основе. Оплата труда экспертов, объем и время работы определяются договором. При необходимости на время проведения контроля эксперт может освобождаться от основной работы на основании приказа руководителя учреждения по ходатайству страховой медицинской организации, привлекающей эксперта к проведению контроля объемов и качества медицинской помощи.
4. Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.
5. Эксперт для подтверждения своих полномочий должен иметь удостоверение с указанием срока его действия и предписание на проведение контроля качества медицинской помощи.
6. Основной задачей эксперта является оценка правильности выбора модели медицинской технологии, объема, сроков лечения, оценка надлежащего качества оказанных медицинских услуг.
7. Эксперт:
1) проверяет качество лечения по медицинской документации;
2) осуществляет анализ и контроль за лекарственным обеспечением больных при стационарном лечении;
3) по фактам выявленных нарушений обосновывает применение экономических санкций;
4) по согласованию с администрацией медицинского учреждения проводит обход отделения с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи.
Глава 2. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ЭКСПЕРТА
7. Эксперт осуществляет контроль объемов и качества медицинской помощи в соответствии с полученным предписанием на проведение проверки с соблюдением единых принципов и технологии контроля медицинской помощи, принятых субъектами вневедомственного контроля.
8. Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности в пределах компетенции, определенной сертификатом специалиста.
9. Эксперт не имеет права осуществлять контроль объемов и качества медицинской помощи в медицинских учреждениях, с которыми находится в трудовых или договорных отношениях, и участвовать в разборе случаев, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого эксперт принимал участие.
10. По окончании проведения проверки эксперт представляет отчетную документацию в сроки, предусмотренные договором.
Лечебно-профилактическое учреждение должно обеспечить эксперту свободное ознакомление с необходимой медицинской документацией.
Глава 3. ПРАВА, ОБЯЗАННОСТИ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЭКСПЕРТА
11. Эксперт имеет право:
1) проводить вневедомственную экспертизу случаев оказания медицинской помощи пациентам, лечение которых оплачено данной страховой медицинской организацией;
2) проводить экспертизу на местах в соответствии с установленным порядком и условиями договора;
3) пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного случая;
4) отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не мотивируя причину отказа;
5) отказаться от дальнейшего проведения экспертизы с уведомлением направляющей стороны о конкретных причинах своего отказа;
6) при работе в группе экспертов оформлять особое мнение по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи;
7) вносить предложения в страховую медицинскую организацию по улучшению организации вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи;
8) регулярно повышать свой профессиональный уровень;
9) по согласованию с администрацией медицинского учреждения проводить обход подразделений с целью врачебного осмотра и контроля условий оказания медицинской помощи.
12. Эксперт обязан:
1) давать компетентную и объективную оценку качества медицинской помощи на основе изучения медицинской документации;
2) при необходимости ходатайствовать о привлечении к проверке других экспертов;
3) обсуждать с лечащим врачом и руководством учреждения здравоохранения предварительные результаты проверки;
4) готовить рекомендации по повышению уровня и качества оказания медицинской помощи;
5) готовить по результатам проверки экспертные заключения (экспертные карты), предоставлять экземпляр экспертной карты направляющей организации.
13. Эксперт в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за качество и объективность проводимой проверки.
14. В случае несоответствия деятельности эксперта профессиональным требованиям страховая медицинская организация, заключившая договор с экспертом, обязана сообщить об этом в Калининградскую региональную общественную организацию "Врачебная палата Калининградской области" для решения вопроса о возможности продолжения им экспертной деятельности.
