ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 30 апреля 2010 г. № 131
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ВРЕМЕННОГО ПОРЯДКА ПРОВЕДЕНИЯ
КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В ЦЕНТРАХ ЗДОРОВЬЯ, СОЗДАННЫХ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
В целях обеспечения контроля объемов и качества медицинской помощи, оказываемой в Центрах здоровья, созданных в учреждениях здравоохранения Свердловской области, в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 18.05.2009 № 413 и Приказом
Министерства здравоохранения Свердловской области от 03.08.2009 № 745-п "О создании на территории Свердловской области Центров здоровья по формированию здорового образа жизни" приказываю:
1. Утвердить и ввести в действие с 01.04.2010 "Временный порядок
проведения контроля объемов и качества оказания медицинской помощи в Центрах здоровья, созданных в учреждениях здравоохранения Свердловской области" (далее - Порядок) (прилагается).
2. Директорам филиалов ТФОМС:
1) довести настоящий Приказ до сведения главных врачей учреждений здравоохранения, в структуре которых созданы Центры здоровья;
2) обеспечить контроль объемов медицинской помощи, оказанной в Центрах здоровья, в соответствии с приложением № 1
совместного Приказа Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС от 01.03.2010 № 152-п/62.
3. Руководителю УИТ Худяковой С.В. в срок до 25.05.2010 обеспечить доработку программного обеспечения АРМ "Реестры" (А72) на предмет дополнения медико-экономического контроля реестров счетов, предъявленных учреждениями здравоохранения по Центрам здоровья, в соответствии с пунктом 4 (подпунктом 1) стрелке дефис - 4 раздела II
Порядка, утвержденного настоящим Приказом.
4. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций:
1) обеспечить проведение контроля качества медицинской помощи, оказанной в Центрах здоровья в соответствии с Порядком
, утвержденным настоящим Приказом, и в соответствии с действующими нормативными документами;
2) по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи в Центрах здоровья формировать рекламации в установленном порядке.
5. Контроль выполнения Приказа возложить на заместителя директора Тюленеву Г.Ю.
Исполнительный директор ТФОМС
А.И.КУЗЬМИН
Утвержден
Приказом ТФОМС
от 30 апреля 2010 г. № 131
ВРЕМЕННЫЙ ПОРЯДОК
ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ЦЕНТРАХ ЗДОРОВЬЯ, СОЗДАННЫХ
В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 18.05.2009 № 413, Территориальной программой
государственных гарантий оказания гражданам РФ, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2010 г., утвержденной Постановлением Правительства Свердловской области от 14.12.2009 № 1786-ПП, Приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19.08.2009 № 597н "Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан РФ, включая сокращение потребления алкоголя и табака", Министерства здравоохранения Свердловской области от 03.08.2009 № 745-п
"О создании на территории Свердловской области центров здоровья по формированию здорового образа жизни" и других нормативных документов.
2. Целью контроля объемов и качества медицинской помощи является обеспечение прав граждан, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования, на получение бесплатной и качественной медицинской помощи в соответствии с Территориальной программой
государственных гарантий.
3. Контроль осуществляется в рамках экспертизы амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, проводимой экспертами страховых медицинских организаций, включенных в Регистр врачей-экспертов.
II. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В ЦЕНТРАХ ЗДОРОВЬЯ
4. Организация проведения контроля объемов и качества медицинской помощи в Центрах здоровья предусматривает следующие этапы:
1) медико-экономический контроль реестров счетов, предъявленных учреждением здравоохранения на оплату, проводится филиалом ТФОМС и СМО. Текущему контролю (ежемесячно) подвергаются все реестры за оказанные медицинские услуги (сплошным методом) с целью:
- проверки правильности кодирования посещений;
- контроля объемов
посещений, утвержденных для каждого Центра здоровья на 2010 год совместным Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС от 01.03.2010 № 152-п/62 (приложение № 1);
- контроля соответствия кодов нозологий (состояний) по МКБ-10 для Центров здоровья классу XXI "Z" "Факторы, влияющие на состояние здоровья, и обращения в учреждения здравоохранения";
- проверки на количество предъявленных в реестрах кодов: первичного комплексного профилактического посещения гражданином (коды 1941, 2941) не более 1 в течение года, повторного профилактического посещения гражданином (коды 1942, 2942) не более 2-х в течение года. Перечень других проверок, используемый при медико-экономическом контроле, устанавливается распорядительными документами Территориального фонда обязательного медицинского страхования.
Медико-экономический контроль реестров проводится с помощью АРМ "Реестры" (А72) и "Анализа структуры посещений" (А39);
2) медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) проводится экспертами СМО в целях подтверждения объемов и обоснованности оказанных в Центрах здоровья медицинских услуг, предъявленных к оплате, достоверности и соответствия их данным в первичной медицинской и учетно-отчетной документации, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19.08.2009 № 597н.
При проведении МЭЭ оценивается выполнение полного объема обязательных исследований при первичном комплексном профилактическом посещении, обоснованности предъявления повторного профилактического посещения и выполнения дополнительного обследования пациента, соответствие кода посещения в Талоне амбулаторного пациента записи в медицинской документации. Медико-экономическая экспертиза проводится на основании плана-задания, сформированного СМО методом случайного отбора.
Объем экспертизы - не менее 10% от количества посещений, предъявленных по Центру здоровья на оплату за отчетный период.
5. По результатам медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной в Центрах здоровья, заполняется форма "Сводный акт по результатам медико-страховой экспертизы амбулаторно-поликлинической помощи" (приложение № 1 к Положению о системе вневедомственного контроля качества и эффективности медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях Свердловской области, утвержденному совместным Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориальным фондом ОМС от 21.08.2003 № 565-п/205, другими действующими нормативными документами) и формируется рекламация.
6. В случае невыполнения полного набора исследований при первичном комплексном профилактическом посещении экспертом проводится смена кода посещения с 1941 на 1141 или с 2941 на 2141.
Приложение
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ "СВОДНОГО АКТА
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-СТРАХОВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ" В ЦЕНТРАХ ЗДОРОВЬЯ
1. Графы 2, 3, 4, 5, 6, 20, 21 заполняются по данным реестров.
2. Графа 8 - отсутствие карты Центра здоровья.
3. Графа 10 - отсутствие записи в карте Центра здоровья.
4. Графа 12 - в случае невыполнения обязательных исследований при первичном комплексном профилактическом посещении проводится смена кода посещения и в графе 9 указывается код 1141 либо 2141.
5. Графы 13 - 18 не заполняются.
