ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДА ВОЛГОГРАДА
ПРИКАЗ
от 9 апреля 2010 г. № 319
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАТИСТИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ ПО УЧЕТУ
ПОСТРАДАВШЕГО ОТ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
Во исполнение приказов Минздравсоцразвития от 30.12.2009 № 1045н "Об утверждении статистического инструментария по учету пострадавшего от несчастного случая на производстве" и Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 31.03.2010 № 667 "Об утверждении статистического инструментария по учету пострадавшего от несчастного случая на производстве", в соответствии с пунктом 5.2.100.1 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 321, в целях взаимодействия муниципальных учреждений здравоохранения Волгограда с государственными инспекциями труда Волгоградской области и упорядочения ведения учета пострадавших от несчастных случаев на производстве приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Учетную форму № 59-НСП/у "Извещение
о пострадавшем от несчастного случая на производстве, обратившемся или доставленном в медицинскую организацию" (приложение 1).
1.2. Инструкцию
по заполнению учетной формы № 59-НСП/у "Извещение о пострадавшем от несчастного случая на производстве, обратившемся или доставленном в медицинскую организацию" (приложение 2).
2. Руководителям муниципальных учреждений здравоохранения Волгограда обеспечить введение учетной формы
, утвержденной настоящим приказом, в подведомственных учреждениях.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника отдела по работе с персоналом и кадрами Щеголеватых Л.А.
Руководитель департамента
здравоохранения
В.В.ШКАРИН
Приложение № 1
к приказу
департамента здравоохранения
от 9 апреля 2010 г. № 319
Данная форма для MS-Office размещена в информационном банке по федеральному законодательству.
Учетная документация
Учетная форма № 59-НСП/у
___________________________ Утверждена Приказом
(наименование медицинской Минздравсоцразвития России
___________________________ от 30 декабря 2009 г. № 1045н
организации)
___________________________
(адрес, телефон) Представляется в государственную
___________________________ инспекцию труда в субъекте
Российской Федерации по месту
нахождения медицинской организации
Извещение
о пострадавшем от несчастного случая на производстве,
обратившемся или доставленном в медицинскую организацию
1. Ф.И.О. пострадавшего: __________________________________________________
]]> +-+ +-+
2. Пол: М 1 ¦ ¦, Ж 2 ¦ ¦
+-+ +-+
+-++-+ +-++-+ +-++-++-++-+
3. Дата рождения: ¦ ¦¦ ¦.¦ ¦¦ ¦.¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
+-++-+ +-++-+ +-++-++-++-+
4. Способ обращения в медицинскую организацию:
+-+ +-+ +-+
самостоятельно 1 ¦ ¦, доставлен 2 ¦ ¦, доставлен 3 ¦ ¦
+-+ машиной +-+ работодателем +-+
скорой помощи (его представителем)
5. Место работы пострадавшего: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(название, адрес организации)
+-++-+ +-++-+ +-++-++-++-+
6. Дата обращения в медицинскую ¦ ¦¦ ¦.¦ ¦¦ ¦.¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
организацию: +-++-+ +-++-+ +-++-++-++-+
+-++-+ +-++-+
7. Время обращения в медицинскую организацию: ¦ ¦¦ ¦-¦ ¦¦ ¦
+-++-+ +-++-+
+-++-+ +-++-+ +-++-++-++-+
8. Дата происшедшего несчастного случая: ¦ ¦¦ ¦.¦ ¦¦ ¦.¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
+-++-+ +-++-+ +-++-++-++-+
+-++-+ +-++-+
9. Время происшедшего несчастного случая: ¦ ¦¦ ¦-¦ ¦¦ ¦
+-++-+ +-++-+
10. Диагноз при обращении: ________________________________________________
+-++-++-++-++-+
___________________________________, код диагноза по МКБ-10 ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
+-++-++-++-++-+
11. Краткая информация со слов пострадавшего об обстоятельствах несчастного
случая:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" _________ 200_ г. ___________ ________________________________________
(дата заполнения (подпись) (фамилия, должность медицинского
извещения) работника, составившего извещение)
Приложение № 2
к приказу
департамента здравоохранения
от 9 апреля 2010 г. № 319
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ № 59-НСП/У "ИЗВЕЩЕНИЕ
О ПОСТРАДАВШЕМ ОТ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ,
ОБРАТИВШЕМСЯ ИЛИ ДОСТАВЛЕННОМ В МЕДИЦИНСКУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ"
1. Учетная форма № 59-НСП/у "Извещение
о пострадавшем от несчастного случая на производстве, обратившемся или доставленном в медицинскую организацию" (далее - Извещение) является формой первичной медицинской документации, содержащей сведения, необходимые для учета несчастных случаев на производстве.
2. Извещение
заполняется медицинскими организациями на каждого пострадавшего от несчастного случая на производстве (далее - пострадавший), обратившегося или доставленного в медицинскую организацию.
3. Медицинская организация в срок не более одних суток направляет Извещение в государственную инспекцию труда в субъекте Российской Федерации по месту своего нахождения.
4. В Извещении
указываются полное наименование медицинской организации, составившей Извещение, ее почтовый адрес и телефон.
5. При заполнении Извещения указывается:
в строке 1
- фамилия, имя, отчество пострадавшего полностью, без сокращений;
в строке 2
- пол пострадавшего: мужской или женский;
в строке 3
- дата рождения: число, месяц, год;
в строке 4
- способ обращения в медицинскую организацию: самостоятельно, доставлен машиной скорой помощи или доставлен работодателем (его представителем);
в строке 5
- место работы пострадавшего: название организации полностью, фактический адрес организации;
в строке 6
- дата обращения в медицинскую организацию: число, месяц, год;
в строке 7
- время обращения в медицинскую организацию: часы, минуты;
в строке 8
- дата происшедшего несчастного случая: число, месяц, год;
в строке 9
- время происшедшего несчастного случая: часы, минуты;
в строке 10
- диагноз при обращении в медицинскую организацию, код диагноза по МКБ-10;
в строке 11
- краткая информация со слов пострадавшего об обстоятельствах несчастного случая.
6. Извещение
заполняется на бланке формата А5. Срок хранения Извещения - 45 лет.
7. Извещение
подписывается медицинским работником, составившим его, с расшифровкой фамилии, указанием должности и даты заполнения Извещения.
