ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 17 мая 2010 г. № 254-р
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАСПОРЯЖЕНИЕ КОМИТЕТА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
ОТ 28.01.2010 № 18-Р "ОБ УПОРЯДОЧЕНИИ ВЕДЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ"
1. Внести в распоряжение
Комитета по здравоохранению от 28.01.2010 № 18-р "Об упорядочении ведения и использования первичной медицинской документации" изменение, изложив приложение 2
к распоряжению в редакции согласно приложению
к настоящему распоряжению.
2. Контроль исполнения распоряжения возложить на первого заместителя председателя Комитета Жолобова В.Е.
Председатель
Комитета по здравоохранению
Ю.А.Щербук
ПРИЛОЖЕНИЕ
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 17.05.2010 № 254-р
КОРЕШОК
СПРАВКИ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА
+--------------+
¦Машиночитаемый¦
¦штрих-код ¦
+--------------+
СЕРИЯ _______ № __________ ОТ ____________ Г.
___________________________________________________________________________
(наименование, адрес организации, проводящей медицинское
освидетельствование)
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
(как в документе, удостоверяющем личность)
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
(на русском языке)
------------------------------ линия отреза -------------------------------
Приложение _______
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от __________ № _______
]]>
СПРАВКА МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА
+--------------+
¦Машиночитаемый¦
¦штрих-код ¦
+--------------+
СЕРИЯ _______ № __________ ОТ ____________ Г.
___________________________________________________________________________
(наименование, адрес организации, проводящей медицинское
освидетельствование)
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
(как в документе, удостоверяющем личность)
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
(на русском языке)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид, серия, номер)
+---+ +---+
Дата рождения _________________________ Пол ¦ М ¦ ¦ Ж ¦
+---+ +---+
Гражданство _______________________________________________________________
Прибыл(а) из ______________________________________________________________
Адрес временной регистрации: ______________________________________________
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
Цель прибытия _____________________________________________________________
Место работы и телефон ____________________________________________________
+----+-----------------------------------+------------+------------+-------+
¦ № ¦Код заболевания по МКБ-10, название¦ Результат ¦Ф.И.О. врача¦Печать,¦
¦п/п ¦ заболевания ¦обследования¦ ¦подпись¦
+----+-----------------------------------+------------+------------+-------+
¦ 1. ¦<*>
B20-B24 ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------------------------+------------+------------+-------+
¦ 2. ¦<*>
A15-A19 ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------------------------+------------+------------+-------+
¦ 3. ¦<*>
A30 ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------------------------+------------+------------+-------+
¦ 4. ¦<*>
A50-A53.9, A55, A57 ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------------------------+------------+------------+-------+
¦ 5. ¦<*>
F11.2-F16.2 ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------------------------+------------+------------+-------+
--------------------------------
<*> ПЕРЕЧЕНЬ
, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ № 789 ОТ 01.11.2002 И № 188 ОТ 02.04.2003
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
По результатам проведенного медицинского освидетельствования
установлено, что обстоятельств, препятствующих выдаче (продлению)
разрешения на временное проживание (пребывание), вида на жительство,
разрешения на работу, _____________________________________________________
(выявлено/не выявлено)
Руководитель организации _____________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.