МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 23 июня 2010 г. № 549
О ПОРЯДКЕ ОФОРМЛЕНИЯ ЗАКЛЮЧЕНИЙ ВРАЧЕБНЫХ КОМИССИЙ О НАЛИЧИИ
ИЛИ ОТСУТСТВИИ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ПРЕБЫВАНИЮ
В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
В целях совершенствования работы лечебно-профилактических учреждений по оформлению "Медицинских карт престарелого (инвалида), оформляющегося в стационарное учреждение социального обслуживания", сокращения сроков рассмотрения документов, необходимых для оформления договоров о стационарном обслуживании и выдачи путевок на помещение заявителей в государственные стационарные учреждения социального обслуживания, исключения случаев возврата документов на дооформление, а также в связи с обращением Министерства социальной защиты Рязанской области приказываю:
1. Утвердить инструкцию
по оформлению заключений врачебных комиссий о наличии или отсутствии психиатрических противопоказаний к пребыванию в стационарных учреждениях социального обслуживания согласно приложению № 1 к настоящему приказу.
2. Утвердить Методические указания
по оформлению заключений врачебных комиссий о наличии или отсутствии психиатрических противопоказаний к пребыванию в стационарных учреждениях социального обслуживания согласно приложению № 2 к настоящему приказу.
3. Врачам-психиатрам, участвующим в работе врачебных комиссий, при составлении заключений строго руководствоваться данными Инструкцией
и Методическими указаниями
.
4. Главному врачу ГУЗ "Рязанская областная клиническая психиатрическая больница", главному внештатному специалисту психиатру Минздрава Рязанской области А.П.Кольцову, организационно-методическому отделу ГУЗ РОКПНД провести рабочее совещание с врачами-психиатрами области по ознакомлению с Инструкцией
и Методическими указаниями
.
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра Т.В.Большову.
Министр здравоохранения
Л.Н.ТЮРИНА
Приложение № 1
к приказу
Минздрава Рязанской области
от 23 июня 2010 г. № 549
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ОФОРМЛЕНИЮ ЗАКЛЮЧЕНИЙ ВРАЧА-ПСИХИАТРА И ВРАЧЕБНЫХ
КОМИССИЙ О НАЛИЧИИ ИЛИ ОТСУТСТВИИ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ
ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ПРЕБЫВАНИЮ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
1. К документам лиц, оформляющихся в стационарные учреждения социального обслуживания, прилагается заключение врачебной комиссии с участием врача-психиатра и заключение врача-психиатра, содержащие установленные Законом и настоящей инструкцией сведения о наличии или отсутствии психиатрических противопоказаний к пребыванию в стационарных учреждениях социального обслуживания.
2. Указанные документы о наличии или отсутствии психиатрических противопоказаний к пребыванию в стационарных учреждениях социального обслуживания выдаются врачами-психиатрами и врачебными комиссиями лечебно-профилактических учреждений, оказывающих амбулаторную психиатрическую помощь по участково-территориальному принципу, в том числе для лиц, находящихся на стационарном лечении, за исключением случаев, указанных в п. 3
настоящей Инструкции.
3. В случаях решения вопроса о направлении в стационарное учреждение социального обслуживания гражданина, находящегося на лечении в психиатрическом стационаре, заключение выдается врачом-психиатром и врачебной комиссией учреждения, оказывающего стационарную психиатрическую помощь, а к Медицинской карте престарелого (инвалида), оформляющегося в стационарное учреждение социального обслуживания, прилагается подробная выписка из медицинской карты стационарного больного (истории болезни).
4. Заключение о наличии или отсутствии психиатрических противопоказаний к пребыванию в стационарных учреждениях социального обслуживания выдается на основании решения комиссии врачей-психиатров, а в учреждениях, где ее невозможно организовать врачебной комиссией, с обязательным участием врача-психиатра.
5. Решение выносится на основании обязательного очного освидетельствования гражданина врачом-психиатром, проводимого с согласия освидетельствуемого лица или его законного представителя.
6. Решение врачебной комиссии и заключение психиатра выносится в соответствии с положениями ст. 41 Закона РФ от 02.07.1992 № 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" и Инструкцией "О медицинских противопоказаниях к приему в дома-интернаты", утвержденной МЗ СССР 05.09.1978 № 06-14/12, а также настоящей инструкцией.
7. Решение врачебной комиссии и заключение психиатра вносится в медицинскую документацию лица, проходившего освидетельствование, и выдается дееспособному заявителю (представителю недееспособного) на руки в виде приложения к Медицинской карте престарелого (инвалида), оформляющегося в стационарное учреждение социального обслуживания.
8. При оформлении детей в стационарное учреждение социального обслуживания психоневрологического профиля требуется только заключение врача-психиатра.
9. Заключение врача-психиатра должно содержать подробное описание психического статуса заявителя на момент осмотра (степень снижения интеллекта; наличие/отсутствие острых психотических расстройств; состояние эмоционально-волевой сферы (наличие/отсутствие специфического дефекта); наличие/отсутствие агрессивных, аутоагрессивных наклонностей; при наличии эпилептических приступов (эквивалентов) частота их в месяц (год); наличие/отсутствие противопоказаний для нахождения в стационарных учреждениях социального обслуживания). Диагноз психического расстройства устанавливается в соответствии с критериями международной классификации болезней (МКБ-10).
10. В случае первичного обращения гражданина либо при недостаточности периода наблюдения для установления окончательного диагноза допускается указывать в заключении психиатра и врачебной комиссии с участием психиатра предварительный диагноз.
11. При отсутствии противопоказаний для нахождения в стационарных учреждениях социального обслуживания непсихоневрологического профиля заключение комиссии формулируется как: "Не имеет противопоказаний к нахождению в учреждении социального обслуживания непсихоневрологического профиля".
12. При выявлении противопоказаний для нахождения в стационарных учреждениях социального обслуживания непсихоневрологического профиля и отсутствии противопоказаний для нахождения в стационарных учреждениях социального обслуживания психоневрологического профиля в заключении указывается диагноз заболевания, по причине которого гражданин не может находиться в неспециализированном учреждении, а в отношении дееспособного лица - также об отсутствии оснований для постановки перед судом вопроса о признании его недееспособным. Заключения в подобных случаях формулируются следующим образом: "Страдает психическим расстройством в виде (диагноз заболевания по МКБ). Не имеет противопоказаний к нахождению в учреждении социального обслуживания психоневрологического профиля. Не нуждается в постановке перед судом вопроса о признании недееспособным". "Страдает психическим расстройством в виде (диагноз заболевания по МКБ). Не имеет противопоказаний к нахождению в учреждении социального обслуживания психоневрологического профиля. Нуждается в постановке перед судом вопроса о признании недееспособным".
13. При выявлении противопоказаний для нахождения в стационарных учреждениях социального обслуживания любого типа заключение формулируется как: "Страдает психическим расстройством в виде (диагноз заболевания по МКБ). Имеет противопоказания к нахождению в стационарном учреждении социального обслуживания".
14. Заключение врача-психиатра, внесенное в медицинскую документацию лица, проходившего освидетельствование, и приложение к Медицинской карте престарелого (инвалида), оформляющегося в стационарное учреждение социального обслуживания, подписывается врачом-психиатром и удостоверяется его личной печатью или разборчиво написанной фамилией и печатью учреждения. Решение врачебной комиссии подписывается всеми членами врачебной комиссии, принимавшей данное решение, с расшифровкой фамилий членов комиссии, также заверяется печатью лечебно-профилактического учреждения.
Приложение № 2
к приказу
Минздрава Рязанской области
от 23 июня 2010 г. № 549
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО ОФОРМЛЕНИЮ ЗАКЛЮЧЕНИЙ ВРАЧЕБНЫХ КОМИССИЙ О НАЛИЧИИ ИЛИ
ОТСУТСТВИИ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ПРЕБЫВАНИЮ В
СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
1. Нормативная база
Настоящие методические указания составлены с учетом:
- Закона РФ от 02.07.1992 № 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании";
- Федерального закона от 02.08.1995 № 122-ФЗ "О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов";
- Психических расстройств и расстройств поведения (F00 - F99) (класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации). Утверждены МЗ РФ 24 июля 1998 г.;
- Инструкции "О медицинских показаниях и противопоказаниях к приему в дома-интернаты", утв. МЗ СССР 5 сентября 1978 г. № 06-14/12;
- Письма Минтруда РФ от 05.01.2003 № 30-ГК "О Номенклатуре учреждений (отделений) социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов".
2. Стационарное социальное обслуживание и виды учреждений
Стационарное социальное обслуживание направлено на оказание разносторонней социально-бытовой помощи гражданам пожилого возраста и инвалидам, частично или полностью утратившим способность к самообслуживанию и нуждающимся по состоянию здоровья в постоянном уходе и наблюдении. Стационарное социальное обслуживание включает меры по созданию для граждан пожилого возраста и инвалидов наиболее адекватных их возрасту и состоянию здоровья условий жизнедеятельности, реабилитационные мероприятия медицинского, социального и лечебно-трудового характера, обеспечение ухода и медицинской помощи, организацию их отдыха и досуга. Стационарное социальное обслуживание граждан пожилого возраста и инвалидов осуществляется в стационарных учреждениях (отделениях) социального обслуживания, профилированных в соответствии с их возрастом, состоянием здоровья и социальным положением.
Существуют следующие типы специализированных учреждений социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов:
- Дом-интернат (пансионат) для престарелых и инвалидов;
- Дом-интернат (пансионат) для ветеранов войны и труда;
- Специальный дом-интернат (отделение) для престарелых и инвалидов;
- Психоневрологический интернат.
Дом-интернат (пансионат) для престарелых и инвалидов - социально-медицинское учреждение, предназначенное для постоянного, временного (сроком до 6 месяцев) и пятидневного в неделю проживания престарелых граждан (мужчин старше 60 лет и женщин старше 55 лет), инвалидов 1-й и 2-й группы (старше 18 лет), частично или полностью утративших способность к самообслуживанию и нуждающихся в постоянном постороннем уходе, обеспечивает создание соответствующих их возрасту и состоянию здоровья условий жизнедеятельности, проведение мероприятий медицинского, психологического, социального характера, питание и уход, а также организацию посильной трудовой деятельности, отдыха и досуга.
Дом-интернат (пансионат) для ветеранов войны и труда - социально-медицинское учреждение, предназначенное для постоянного, временного (сроком до 6 месяцев) и пятидневного в неделю проживания ветеранов войны и труда, частично или полностью утративших способность к самообслуживанию и нуждающихся в постоянном постороннем уходе, обеспечивает создание соответствующих их возрасту и состоянию здоровья условий жизнедеятельности, проведение мероприятий медицинского, психологического, социального характера, питание и уход, а также организацию посильной трудовой деятельности, отдыха и досуга.
Специальный дом-интернат (специальное отделение) для престарелых и инвалидов - социально-медицинское учреждение, предназначенное для постоянного, временного (сроком на 6 месяцев) и пятидневного в неделю проживания престарелых граждан (мужчин старше 60 лет и женщин старше 55 лет) и инвалидов, частично или полностью утративших способность к самообслуживанию и нуждающихся в постоянном постороннем уходе, из числа освобождаемых из мест лишения свободы и других лиц, за которыми в соответствии с действующим законодательством установлен административный надзор, а также граждан пожилого возраста и инвалидов, ранее судимых или неоднократно привлекавшихся к административной ответственности за нарушение общественного порядка, занимающихся бродяжничеством и попрошайничеством.
Психоневрологический интернат - социально-медицинское учреждение, предназначенное для постоянного, временного (сроком до 6 месяцев) и пятидневного в неделю проживания престарелых граждан (мужчин старше 60 лет и женщин старше 55 лет) и инвалидов (старше 18 лет), страдающих хроническими психическими заболеваниями и нуждающихся в постоянном постороннем уходе, обеспечивает создание соответствующих их возрасту и состоянию здоровья условий жизнедеятельности, проведение мероприятий медицинского, психологического, социального характера, питание и уход, а также организацию посильной трудовой деятельности, отдыха и досуга.
3. Психиатрические показания и противопоказания
к направлению в дома-интернаты
В психоневрологические интернаты направляются лица с умственной отсталостью, а также лица, страдающие следующими тяжелыми психическими расстройствами, состояние которых характеризуется отсутствием острых психотических расстройств:
- шизофрения с выраженным дефектом в эмоционально-волевой сфере, вне обострения;
- деменция вследствие эпилепсии с редкими (не более 5 раз в месяц) судорожными припадками или эквивалентами;
- деменция вследствие травм и других органических заболеваний головного мозга;
- деменция вследствие злоупотребления психоактивными веществами;
- сосудистая, сенильная или иная деменция без выраженного психомоторного возбуждения, рецидивирующих состояний измененного сознания.
Психиатрическими противопоказаниями к направлению в психоневрологический интернат являются:
- состояние обострения хронического психического заболевания;
- состояния с выраженной психотической симптоматикой;
- грубые нарушения влечений;
- расстройства поведения, опасные для самого лица или окружающих;
- половые извращения, гиперсексуальность;
- садистические наклонности, склонность к агрессии;
- склонность к побегам;
- склонность к поджогам;
- дромомания;
- отказы от пищи;
- суицидальные тенденции;
- любые психические расстройства с частыми обострениями, при которых пациент нуждается в стационарном лечении;
- эпилепсия с частыми (более 5 раз в месяц) судорожными припадками, склонностью к серийным припадкам, эпилептическому статусу, сумеречным расстройствам сознания, дисфориям;
- хронический алкоголизм, наркомании, а также другие психические заболевания, осложненные хроническим алкоголизмом или любыми видами наркоманий;
- выраженные депрессивные и маниакальные состояния различного генеза, затяжные реактивные состояния;
- выраженные психопатоподобные синдромы, а также психопатии аффективные, эксплозивные, параноидные, паранойяльные, истерические.
Приему в Дома-интернаты (пансионаты) для престарелых и инвалидов, Дома-интернаты (пансионаты) для ветеранов войны и труда, Специальные дома-интернаты (специальные отделения) для престарелых и инвалидов подлежат престарелые и инвалиды в соответствии с профилем указанных учреждений.
Психиатрическими противопоказания к направлению в данные учреждения являются все психические расстройства, за исключением:
- неврозоподобных синдромов при соматических заболеваниях,
- умственной отсталости, соответствующей легкой степени дебильности,
- судорожных синдромов различной этиологии с редкими (не более 1 раза в 2 - 3 месяца) судорожными припадками, без явлений деменции и выраженных изменений личности.
Противопоказаниями к направлению детей в стационарное учреждение социального обслуживания психоневрологического профиля являются все психические расстройства, требующие стационарного лечения.
4. Критерии установления диагноза некоторых психических
расстройств, предусмотренные в Международной классификации
болезней десятого пересмотра (МКБ-10)
Деменция. Диагностические указания: основным диагностическим требованием являются данные, свидетельствующие о снижении как памяти, так и мышления в такой степени, что это приводит к нарушению индивидуальной повседневной жизни. Нарушение памяти в типичных случаях касается регистрации, хранения и воспроизведения новой информации. Ранее приобретенный и знаковый материал может также утрачиваться, особенно на поздних этапах заболевания. Деменция - это нечто большее, чем дисмнезия: имеются также нарушения мышления, способности к рассуждению и редукция течения мышления. Обработка поступающей информации нарушена, что проявляется в нарастающих трудностях реагирования на несколько стимулирующих факторов одновременно, как, например, при участии в беседе, в которой заняты несколько человек, и при переключении внимания с одной темы на другую. Если деменция - единственный диагноз, то необходимо констатировать наличие ясного сознания. Однако двойной диагноз, как например, делириозное состояние на фоне деменции, встречается достаточно часто. Вышеуказанные симптомы и нарушения должны присутствовать не менее 6 месяцев для того, чтобы клинический диагноз был убедительным. Из сказанного следует невозможность выставить окончательный диагноз "Деменция" при первичном обращении гражданина и отсутствии медицинских документов, подтверждающих существование выявленных нарушений в предшествующие 6 месяцев.
Умственная отсталость. Интеллект не является единой характеристикой и оценивается на основе большого числа различных более или менее специфичных навыков. Хотя у каждого человека существует общая тенденция развития всех этих навыков на сходном уровне, могут иметь место и существенные расхождения, особенно у умственно отсталых лиц. Такие люди могут обнаруживать тяжелые нарушения умственной отсталости, они могут показывать более высокую продуктивность в одной отдельной сфере (например, по простым зрительно-пространственным заданиям). Такая ситуация затрудняет диагностическую оценку умственно отсталых лиц. Определение интеллектуального уровня должно основываться на всей доступной информации, включая клинические данные, адаптивное поведение (с учетом культуральных особенностей) и продуктивность по психометрическим тестам. Для достоверного диагноза должен устанавливаться пониженный уровень интеллектуального функционирования, приводящий к недостаточной способности адаптироваться к повседневным запросам нормального социального окружения. Сопутствующие психические или соматические расстройства оказывают большое влияние на клиническую картину и использование имеющихся навыков. Выбранная диагностическая категория должна поэтому основываться на общей оценке способностей, а не на оценке какой-либо отдельной области или одного типа навыков. Приводимые коэффициенты умственного развития должны использоваться с учетом проблем кросс-культуральной адекватности. Использованные в МКБ диагностические категории представляют собой произвольное подразделение сложного континуума и не могут определяться с абсолютной точностью. Коэффициент умственного развития должен определяться по индивидуально назначаемому стандартизованному тесту, для которого установлены местные культуральные нормы, и выбранный тест должен быть адекватен уровню функционирования и дополнительным специфическим неблагоприятным для функционирования условиям, в которых находится индивидуум, например, должны учитываться нарушения экспрессивной речи, нарушения слуха, соматические факторы. Шкалы социальной зрелости и адаптации, также стандартизованные с учетом местных условий, должны по возможности заполняться на основании расспроса родителей или лиц, обеспечивающих уход за больным, которые знают способности индивидуума в повседневной жизни. При невыполнении стандартизованных процедур диагноз устанавливается лишь как предварительный.
5. Освидетельствование лиц, обратившихся с заявлением об
оформлении в стационарные учреждения социального
обслуживания, и форма заключения врачебной комиссии ПНД и
врачебных комиссий с участием психиатра
Все лица, направляемые в стационарное учреждение социального обслуживания, подлежат обязательному очному психиатрическому освидетельствованию на предмет установления диагноза психического расстройства, выявления показаний и противопоказаний к стационарному социальному обслуживанию, определения типа рекомендуемого учреждения, а для дееспособных лиц, страдающих психическими расстройствами, также на предмет заключения о наличии либо отсутствии оснований для постановки перед судом вопроса о признании указанного лица недееспособным. Освидетельствование гражданина психиатром проводится с согласия гражданина или его законного представителя.
Заключение врача-психиатра должно содержать подробное описание психического статуса заявителя на момент осмотра (степень снижения интеллекта; наличие/отсутствие острых психотических расстройств; состояние эмоционально-волевой сферы (наличие/отсутствие специфического дефекта); наличие/отсутствие агрессивных, аутоагрессивных наклонностей; при наличии эпилептических приступов (эквивалентов) частота их в месяц (год); наличие/отсутствие противопоказаний для нахождения в стационарных учреждениях социального обслуживания). Диагноз психического расстройства устанавливается в соответствии с критериями международной классификации болезней (МКБ-10).
Заключение врачебной комиссии должно содержать сведения о наличии (отсутствии) у заявителя психического расстройства с указанием диагноза в соответствии с требованиями МКБ-10, а также противопоказаний к стационарному социальному обслуживанию, рекомендуемый тип учреждения (психоневрологический либо непсихоневрологический), а также о наличии либо отсутствии оснований для постановки перед судом вопроса о признании указанного лица недееспособным. Образцы заключений комиссии приведены в Инструкции по оформлению заключений врача-психиатра и врачебных комиссий о наличии или отсутствии психиатрических противопоказаний к пребыванию в стационарных учреждениях социального обслуживания.
6. Некоторые состояния, требующие обязательной постановки
вопроса о признании лиц, страдающих ими, недееспособными
В постановке вопроса о дееспособности, безусловно, нуждаются все заявители, которым устанавливается диагноз "деменция" либо "умственная отсталость в степени умеренной и глубже", а также больные шизофренией с выраженными нарушениями мышления и эмоционально-волевой сферы. В остальных случаях этот вопрос решается индивидуально с учетом данных о наличии или отсутствии у заявителя на момент осмотра расстройств психики, препятствующих пониманию своих действий, свободному волеизъявлению и способности руководить своими действиями.
