МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
№ 830-п
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
№ 235
ПРИКАЗ
от 31 августа 2010 года
О КОНТРОЛЕ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
В целях обеспечения и защиты прав пациентов на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, во исполнение Приказов Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26.05.2008 № 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования" и от 14.08.2008 № 175 "Об утверждении формы ведомственного статистического наблюдения № ПГ и инструкции по ее заполнению" приказываем:
1. Утвердить:
1) Положение
о контроле объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в Свердловской области (приложение № 1);
2) Положение
о враче-эксперте качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) (приложение № 2);
3) Положение
о враче эксперте-организаторе в системе ОМС (приложение № 3);
4) Положение
о порядке подготовки (переподготовки) и аттестации экспертных кадров в системе ОМС (приложение № 4);
5) Положение
об экспертной комиссии (приложение № 5).
2. Изменить правила формирования электронных реестров по стационарной и стационарозамещающей помощи с экономического периода "октябрь 2010 года" в соответствии с приложениями № 1
, 2
к "Положению о контроле объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в Свердловской области" в части заполнения граф № 13
, 16
, 20
и 29 приложения № 1
и графы № 16 приложения № 2
.
3. Директорам филиалов Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - ТФОМС):
1) довести данный Приказ до сведения руководителей страховых медицинских организаций, руководителей органов управления здравоохранения муниципальных образований, руководителей учреждений здравоохранения и медицинских организаций Свердловской области, работающих в системе ОМС, находящихся на территории дислокации филиала, и обеспечить взаимодействие с ними по вопросам контроля объемов и качества медицинской помощи;
2) обеспечить передачу обновленного Справочника справочников (SpSp) медицинским организациям;
3) обеспечить прием электронных реестров в соответствии с пунктом 2
настоящего Приказа;
4) обеспечить контроль объемов и качества медицинской помощи населению в учреждениях здравоохранения и медицинских организациях в соответствии с полномочиями, возложенными на филиалы, и требованиями настоящего Приказа.
4. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранения муниципальных образований Свердловской области, руководителям учреждений здравоохранения и медицинских организаций, расположенных на территории Свердловской области, работающих в системе ОМС, использовать данные результатов контроля объемов и качества медицинской помощи для принятия управленческих решений.
5. Руководителям учреждений здравоохранения и медицинских организаций обеспечить предъявление электронных реестров в соответствии с пунктом 2
настоящего Приказа.
6. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций:
1) проводить контроль объемов и качества медицинской помощи (медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи), начиная с экономического периода "январь 2011 года", в соответствии с Положением
(приложение № 1 к настоящему Приказу), утвержденным настоящим Приказом, и договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключенным между страховщиком и медицинской организацией;
2) отчетные данные по результатам экспертизы за 2010 год формировать и представлять в ТФОМС в установленные сроки в соответствии с Приказом ТФОМС от 17.08.2007 № 205 "О внесении изменений в Приказ ТФОМС от 02.05.07 № 112";
3) обеспечить подготовку (переподготовку), аттестацию и работу экспертов в системе ОМС в соответствии с настоящим Приказом и другими действующими нормативными документами.
7. Директору ГОУЗ "Медицинский информационно-аналитический центр" Ананьину Б. В и другим разработчикам ПО уровня медицинских организаций в срок до 01.10.2010 обеспечить загрузку и использование при формировании реестров обновленного Справочника справочников SpSp (раздел 9 "исход лечения", 108 "вид направления на госпитализацию").
8. Руководителю Управления Информационных Технологий ТФОМС Худяковой С.В.:
1) в срок до 01.01.2011 обеспечить поэтапную разработку программного обеспечения по экспертизе в соответствии с настоящим Приказом;
2) в срок до 01.10.2010 дополнить Справочник справочников (SpSp) в части разделов 9 "исход лечения" и 108 "вид направления на госпитализацию" в соответствии с приложением № 1
к "Положению о контроле объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в Свердловской области";
3) обеспечить выдачу обновленного Справочника справочников (SpSp) в филиалы ТФОМС.
9. Руководителю экономического управления ТФОМС Минуллину Ф.Ф. обеспечить внесение необходимых изменений во Временное положение о порядке оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Свердловской области в соответствии с приложениями № 1
, 2
к "Положению о контроле объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в Свердловской области" (на предмет исключения кода 6 "перевыполнен" и смены нумерации графы 29 "результат ИЭЛ").
10. Начальнику отдела организации вневедомственной экспертизы ТФОМС Величкиной С.В.:
1) организовать проведение учебно-методических мероприятий с экспертами, работающими в системе обязательного медицинского страхования, по вопросам контроля объемов и качества медицинской помощи в соответствии с настоящим Приказом;
2) осуществлять мониторинг и анализ представленных от СМО и филиалов ТФОМС результатов контроля объемов и качества медицинской помощи;
3) предоставлять в Министерство здравоохранения Свердловской области данные о результатах контроля объемов и качества медицинской помощи, предоставляемой населению в медицинских организациях Свердловской области при осуществлении обязательного медицинского страхования, в ежеквартальном режиме.
11. Заместителю министра здравоохранения Свердловской области Медведской Д.Р.:
1) использовать данные, предоставляемые ТФОМС по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи, для принятия соответствующих управленческих решений и организации совместных очных проверок;
2) организовать аттестацию экспертов ТФОМС и СМО, работающих в системе ОМС, в соответствии с Положением
о порядке подготовки (переподготовки) и аттестации экспертных кадров в системе ОМС, утвержденным настоящим Приказом.
12. Признать утратившими силу Приказы Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования: от 07.08.2006 № 627-п/219
"О введении в действие "Положения о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области", от 26.07.2004 № 551-п/216
"О внесении изменений в совместные Приказы Министерства здравоохранения и Территориального фонда ОМС Свердловской области от 21.08.2003 № 565-п/205 и от 05.04.2001 № 153-п/72", от 20.08.2008 № 1371-п/223
"О внесении изменений в совместный Приказ Министерства здравоохранения и Территориального фонда ОМС Свердловской области от 26.07.2004 № 551-п/216", от 19.02.2008 № 140-п/57 "Об утверждении "Положения о порядке проведения вневедомственной экспертизы качества стоматологической помощи на амбулаторном этапе в системе ОМС", приложение № 2 к Приказу от 21.08.2003 № 565-п/205 "О контроле качества и эффективности медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях Свердловской области", приложение № 6 к Приказу от 14.03.2002 № 120-п/67 "О продолжении и расширении состава участников эксперимента по программе "Интенсивная помощь", приложение № 3 к Приказу от 02.07.2001 № 300-п/150 "О расширении эксперимента по реформированию амбулаторно-поликлинической службы в женской консультации ЦГКБ № 1 г. Екатеринбурга", Приказы Территориального фонда обязательного медицинского страхования: от 03.04.2002 № 96 "Об изменении порядка проведения медико-страховой экспертизы в системе ОМС", от 09.11.2007 № 267 "О временном порядке формирования рекламаций по результатам медико-страховой экспертизы, проводимой страховыми медицинскими организациями, в круглосуточном стационаре и стационарозамещающем подразделении медицинского учреждения".
13. Настоящий Приказ вступает в силу с 01.10.2010.
14. Контроль исполнения данного Приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Свердловской области Медведскую Д.Р. и заместителя исполнительного директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области Тюленеву Г.Ю.
1.2. ЭК на досудебном уровне рассматривает наиболее сложные спорные экспертные вопросы, возникающие при осуществлении контроля объемов и качества медицинской помощи, предоставляемой учреждениями здравоохранения и медицинскими организациями, работающими в системе ОМС на территории Свердловской области.
1.3. ЭК в своей работе руководствуется федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, нормативными правовыми актами Свердловской области, ведомственными документами по вопросам обязательного медицинского страхования, настоящим Положением.
2. ЗАДАЧИ ЭК
2.1. Координация деятельности субъектов контроля объемов и качества медицинской помощи, предоставляемой учреждениями здравоохранения и медицинскими организациями, работающими в системе ОМС на территории Свердловской области.
2.2. Решение спорных вопросов по оценке результатов контроля объемов и качества медицинской помощи.
2.3. Подготовка предложений для органов управления здравоохранения по вопросам повышения качества и доступности для граждан медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
3. ПРАВА ЭК
Экспертная комиссия имеет право:
3.1. Запрашивать у субъектов ОМС информацию и документы, необходимые для всестороннего и объективного проведения независимой экспертизы и разрешения спорных случаев, находящихся в ее компетенции.
3.2. Принимать решение о назначении независимой медицинской экспертизы по спорному случаю.
3.3. Формировать группы экспертов из регистра экспертов Свердловской области для проведения контроля качества медицинской помощи в спорных случаях.
3.4. Вносить предложения по совершенствованию системы контроля объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
3.5. Пересматривать экспертные заключения нижестоящего уровня.
3.6. При выявлении факта нарушения медицинским учреждением прав застрахованного на получение бесплатной медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС, направлять в соответствующий орган управления здравоохранением письменное уведомление о необходимости применения к руководителю медицинского учреждения мер дисциплинарной ответственности.
4. СОСТАВ ЭК
4.1. Состав ЭК (не менее 5 человек) утверждается совместным приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области.
4.2. В состав комиссии входят представители:
- Министерства здравоохранения Свердловской области;
- Управления здравоохранения г. Екатеринбурга;
- Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области;
- страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области;
- Уральской государственной медицинской академии.
На заседание ЭК могут быть приглашены представители администрации ЛПУ и иные заинтересованные лица.
4.3. Председатель ЭК:
- назначает секретаря ЭК;
- координирует работу ЭК между заседаниями;
- назначает дату проведения заседания;
- утверждает повестку дня;
- проводит заседания ЭК.
5. ПОРЯДОК РАБОТЫ ЭК
5.1. ЭК осуществляет свою деятельность в форме заседаний. Заседания проводятся по мере необходимости. Заседания ЭК считаются правомочными, если на них присутствуют более половины ее членов.
5.2. Материалы для рассмотрения ЭК принимаются секретарем и выносятся на очередное заседание. Срок для рассмотрения вопросов ЭК не может превышать трех месяцев с момента поступления документов.
5.2.1. Основными материалами для рассмотрения ЭК являются: медицинская документация, акты экспертной оценки, мотивированные разногласия медицинского учреждения, обращения застрахованных граждан.
5.2.2. Материалы, принятые для рассмотрения ЭК направляются секретарем всем членам ЭК для предварительного ознакомления не позднее 3 дней до назначенной даты очередного заседания.
5.3. Решение ЭК принимается путем открытого голосования простым большинством голосов. Решение оформляется в виде протокола, который подписывается председателем ЭК и секретарем и хранится в течение 5 лет. Особые мнения членов ЭК прилагаются в виде отдельных протоколов.
5.4. Решение ЭК является окончательным на досудебном этапе урегулирования спора по поводу осуществления контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области.
5.5. Срок для исполнения решения ЭК определяется при его вынесении.
5.6. Секретарь ЭК в 3-дневный срок доводит письменно решение до членов ЭК и заинтересованных сторон.
5.7. В случае несогласия с решением ЭК заинтересованные стороны имеют право обратиться в суд для разрешения спорной ситуации.
