| |
Региональное законодательство / Забайкальский край
Постановление Правительства Забайкальского края от 29.06.2010 № 276
"О Порядке проведения реструктуризации задолженности организаций оборонно-промышленного комплекса - исполнителей государственного оборонного заказа, включенных в перечень стратегических предприятий и организаций, по налогам, сборам, начисленным пеням и штрафам перед бюджетом Забайкальского края, образовавшейся по состоянию на 1 января 2009 года, и списания этих пеней и штрафов"
Официальная публикация в СМИ:
"Азия-Экспресс", № 45, 05.07.2010
Вступил в силу на следующий день после официального опубликования (пункт 4 статьи 9 Закона Забайкальского края от 05.10.2009 № 226-ЗЗК).
ПРАВИТЕЛЬСТВО ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 29 июня 2010 года № 276
О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ ЗАДОЛЖЕННОСТИ
ОРГАНИЗАЦИЙ ОБОРОННО-ПРОМЫШЛЕННОГО КОМПЛЕКСА - ИСПОЛНИТЕЛЕЙ
ГОСУДАРСТВЕННОГО ОБОРОННОГО ЗАКАЗА, ВКЛЮЧЕННЫХ В ПЕРЕЧЕНЬ
СТРАТЕГИЧЕСКИХ ПРЕДПРИЯТИЙ И ОРГАНИЗАЦИЙ, ПО НАЛОГАМ,
СБОРАМ, НАЧИСЛЕННЫМ ПЕНЯМ И ШТРАФАМ ПЕРЕД БЮДЖЕТОМ
ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ, ОБРАЗОВАВШЕЙСЯ ПО СОСТОЯНИЮ НА
1 ЯНВАРЯ 2009 ГОДА, И СПИСАНИЯ ЭТИХ ПЕНЕЙ И ШТРАФОВ
В соответствии со статьей 8.1 Закона Забайкальского края "О бюджете Забайкальского края на 2010 год и плановый период 2011 и 2012 годов", учитывая постановление Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2009 года № 995 "О порядке и условиях проведения реструктуризации задолженности организаций оборонно-промышленного комплекса - исполнителей государственного оборонного заказа, включенных в перечень стратегических организаций, по налогам, сборам, начисленным пеням и штрафам перед федеральным бюджетом и списания этих пеней и штрафов", Правительство Забайкальского края постановляет:
1. Утвердить Порядок проведения реструктуризации задолженности организаций оборонно-промышленного комплекса - исполнителей государственного оборонного заказа, включенных в перечень стратегических предприятий и организаций, по налогам, сборам, начисленным пеням и штрафам перед бюджетом Забайкальского края, образовавшейся по состоянию на 1 января 2009 года, и списания этих пеней и штрафов (прилагается).
2. Рекомендовать органам местного самоуправления муниципальных образований Забайкальского края проводить реструктуризацию задолженности предприятий и организаций, указанных в пункте 1 настоящего постановления, одновременно с проведением реструктуризации задолженности перед бюджетом Забайкальского края.
Губернатор
Забайкальского края
Р.Ф.ГЕНИАТУЛИН
Утвержден
Постановлением
Правительства Забайкальского края
от 29 июня 2010 г. № 276
ПОРЯДОК
ПРОВЕДЕНИЯ РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИЙ
ОБОРОННО-ПРОМЫШЛЕННОГО КОМПЛЕКСА - ИСПОЛНИТЕЛЕЙ
ГОСУДАРСТВЕННОГО ОБОРОННОГО ЗАКАЗА, ВКЛЮЧЕННЫХ В ПЕРЕЧЕНЬ
СТРАТЕГИЧЕСКИХ ПРЕДПРИЯТИЙ И ОРГАНИЗАЦИЙ, ПО НАЛОГАМ,
СБОРАМ, НАЧИСЛЕННЫМ ПЕНЯМ И ШТРАФАМ ПЕРЕД БЮДЖЕТОМ
ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ, ОБРАЗОВАВШЕЙСЯ ПО СОСТОЯНИЮ НА
1 ЯНВАРЯ 2009 ГОДА, И СПИСАНИЯ ЭТИХ ПЕНЕЙ И ШТРАФОВ
1. Настоящий Порядок устанавливает процедуру и условия проведения реструктуризации задолженности организаций оборонно-промышленного комплекса - исполнителей государственного оборонного заказа, включенных в перечень стратегических предприятий и организаций, по налогам и сборам, начисленным пеням и штрафам перед бюджетом Забайкальского края (далее - краевой бюджет), образовавшейся по состоянию на 1 января 2009 года.
2. Реструктуризация задолженности организаций оборонно-промышленного комплекса - исполнителей государственного оборонного заказа, включенных в перечень стратегических организаций (далее - организации), по налогам, сборам, начисленным пеням и штрафам перед краевым бюджетом (далее - задолженность) проводится путем поэтапного погашения задолженности, исчисленной по данным учета налоговых органов по состоянию на 1 января 2009 года, но не более размера задолженности по состоянию на 1-е число месяца подачи заявления о проведении реструктуризации задолженности по налогам, сборам, начисленным пеням и штрафам перед краевым бюджетом (далее - заявление о реструктуризации) по форме согласно приложению № 1 к настоящему Порядку.
Реструктуризация задолженности проводится одновременно с проведением реструктуризации задолженности перед федеральным бюджетом и в соответствии с порядком, установленным постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2009 года № 995 "О порядке и условиях проведения реструктуризации задолженности организаций оборонно-промышленного комплекса - исполнителей государственного оборонного заказа, включенных в перечень стратегических организаций, по налогам, сборам, начисленным пеням и штрафам перед федеральным бюджетом и списания этих пеней и штрафов" (далее - федеральный порядок).
В сумму подлежащей реструктуризации задолженности не включается задолженность организации по налогу на доходы физических лиц, задолженность по налогам, сборам, начисленным пеням и штрафам, срок уплаты которых на дату подачи организацией заявления о реструктуризации изменен в соответствии с решениями о предоставлении отсрочки (рассрочки), налогового кредита, инвестиционного налогового кредита, реструктуризации задолженности, а также актами Правительства Российской Федерации и Забайкальского края.
3. Решение о реструктуризации задолженности по налогам, сборам, начисленным пеням и штрафам перед краевым бюджетом (далее - решение о реструктуризации) принимается налоговым органом по месту нахождения организации, а в отношении организации, являющейся крупнейшим налогоплательщиком, - соответствующим налоговым органом по месту учета крупнейшего налогоплательщика (далее - налоговый орган) на основании представляемого организацией в налоговый орган заявления о реструктуризации с приложением перечня документов, установленных федеральным порядком.
Решение о реструктуризации принимается налоговым органом по форме согласно приложению № 2 к настоящему Порядку в течение 1 месяца со дня подачи организацией заявления о реструктуризации при условии полного внесения организацией текущих налоговых платежей в краевой бюджет в течение 1 месяца до 1-го числа месяца подачи организацией заявления о реструктуризации, а также полного внесения организацией текущих налоговых платежей в краевой бюджет, начисленных с 1-го числа месяца подачи организацией заявления о реструктуризации до 1-го числа месяца принятия решения о реструктуризации.
Реструктуризация задолженности проводится на срок не более 12 лет.
В целях настоящего Порядка понятие "год реструктуризации" означает 12 месяцев, исчисляемых со дня принятия решения о реструктуризации.
4. В случае если в отношении организации в соответствии с Федеральным законом "О несостоятельности (банкротстве)" арбитражным судом возбуждено производство по делу о банкротстве, налоговый орган принимает решение о реструктуризации в целях подписания мирового соглашения, предусматривающего в том числе погашение задолженности организации согласно федеральному порядку.
Данное решение о реструктуризации вступает в силу после утверждения арбитражным судом мирового соглашения, заключенного в установленном порядке с конкурсными кредиторами и уполномоченным органом.
5. Реструктурированную задолженность по налогам и сборам перед краевым бюджетом (далее - задолженность по налогам и сборам) организация погашает в течение 8 лет реструктуризации в размере, установленном графиком погашения задолженности на соответствующий год реструктуризации:
в 1-й год реструктуризации - 0 процентов суммы реструктурированной задолженности по налогам и сборам;
во 2-й год реструктуризации - 2 процента суммы реструктурированной задолженности по налогам и сборам;
в 3-й год реструктуризации - 6 процентов суммы реструктурированной задолженности по налогам и сборам;
в 4-й год реструктуризации - 12 процентов суммы реструктурированной задолженности по налогам и сборам;
в 5-й год реструктуризации - 16 процентов суммы реструктурированной задолженности по налогам и сборам;
в 6-й год реструктуризации - 20 процентов суммы реструктурированной задолженности по налогам и сборам;
в 7-й год реструктуризации - 22 процента суммы реструктурированной задолженности по налогам и сборам;
в 8-й год реструктуризации - 22 процента суммы реструктурированной задолженности по налогам и сборам.
6. Сумма задолженности по налогам и сборам, доначисленная в результате проверок налоговых органов за период до 1 января 2009 года, проведенных после дня принятия решения о реструктуризации, подлежит включению в график погашения задолженности за последний год реструктуризации задолженности по налогам и сборам.
Сумма задолженности по пеням и штрафам перед краевым бюджетом (далее - задолженность по пеням и штрафам), в том числе доначисленная в результате проверок налоговых органов за период до 1 января 2009 года, проведенных после дня принятия решения о реструктуризации, подлежит включению в график погашения задолженности с 9-го года реструктуризации в размере не менее 25 процентов указанной задолженности ежегодно.
График погашения задолженности организации, не имеющей задолженности по налогам и сборам, должен предусматривать погашение задолженности по пеням и штрафам в течение не более чем 10 лет реструктуризации ежегодно равными долями, начиная с 3-го года реструктуризации.
7. Начисление пеней на реструктурированную задолженность организации и применение мер по принудительному взысканию указанной задолженности прекращается со дня принятия решения о реструктуризации.
8. Проценты с суммы реструктурированной задолженности по налогам и сборам уплачиваются ежегодно не позднее 1-го числа месяца, следующего за истекшим годом реструктуризации, из расчета одной десятой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день принятия решения о реструктуризации.
Проценты начисляются исходя из суммы непогашенной реструктурированной задолженности по налогам и сборам на дату уплаты процентов.
9. Организации предоставляется право досрочного погашения реструктурированной задолженности.
В случае полного погашения реструктурированной задолженности по налогам и сборам в течение 6 лет реструктуризации организации предоставляется право на списание реструктурированной задолженности по пеням и штрафам.
Списание реструктурированной задолженности по пеням и штрафам производится при условии уплаты организацией текущих налоговых платежей в краевой бюджет в полном объеме, начиная со дня принятия решения о реструктуризации и отсутствия у организации задолженности по уплате процентов, начисленных в соответствии с указанным решением на основании заявления, представляемого организацией в налоговый орган.
10. При выполнении условий, предусмотренных пунктом 9 настоящего Порядка, организация вправе обратиться в налоговый орган с заявлением о списании реструктурированной задолженности по пеням и штрафам перед краевым бюджетом (далее - заявление о списании) по форме согласно приложению № 3 к настоящему Порядку.
Налоговый орган в двухнедельный срок со дня получения заявления о списании проверяет выполнение организацией условий предоставления права на списание задолженности по пеням и штрафам, предусмотренных пунктом 9 настоящего Порядка, и достоверность сведений, указанных в заявлении о списании, и при положительном результате проверки осуществляет списание задолженности по пеням и штрафам единовременно и в полном объеме.
11. Реструктуризация задолженности организации прекращается в следующих случаях:
1) неуплата на 1-е число месяца, следующего за истекшим годом реструктуризации, платежей, установленных графиком погашения задолженности;
2) неуплата процентов в соответствии с пунктом 8 настоящего Порядка;
3) наличие на 1-е число месяца, следующего за истекшим кварталом, задолженности по уплате текущих налоговых платежей в краевой бюджет, включая авансовые платежи;
4) возбуждение арбитражным судом в отношении организации производства по делу о банкротстве;
5) расторжение арбитражным судом мирового соглашения, заключенного в рамках производства по делу о банкротстве.
12. В случаях, предусмотренных пунктом 11 настоящего Порядка, налоговый орган в течение 1 месяца принимает решение о прекращении реструктуризации задолженности и в течение 10 дней уведомляет организацию о принятом решении.
Все предусмотренные законодательством Российской Федерации меры по принудительному взысканию задолженности с организации возобновляются со дня принятия решения о прекращении реструктуризации задолженности.
Организация, в отношении которой налоговым органом принято решение о прекращении реструктуризации задолженности по основаниям, предусмотренным подпунктами 1, 2 и (или) 3 пункта 11 настоящего Порядка, при условии уплаты текущих налоговых платежей, платежей, установленных графиком погашения задолженности, и пеней, начисленных за неуплату налоговых платежей с момента нарушения условий реструктуризации, может в течение 90 дней со дня принятия такого решения направить в налоговый орган заявление о повторной реструктуризации задолженности с приложением необходимых обоснований.
Организация, в отношении которой налоговым органом принято решение о прекращении реструктуризации задолженности по основаниям, предусмотренным подпунктами 4 или 5 пункта 11 настоящего Порядка, может направить в налоговый орган заявление о повторной реструктуризации задолженности с приложением утвержденного арбитражным судом мирового соглашения с конкурсными кредиторами и уполномоченным органом.
Налоговый орган в течение 7 дней со дня получения соответствующего заявления и при наличии указанных обоснований принимает решение о реструктуризации задолженности организации, оставшейся непогашенной, в соответствии с графиком погашения задолженности, первоначально предусмотренным при проведении реструктуризации задолженности.
13. Контроль за исполнением организацией обязательств по погашению реструктурированной задолженности, а также обязанностей по своевременной и полной уплате текущих налоговых платежей в течение всего срока реструктуризации задолженности осуществляется налоговым органом.
Приложение № 1
к Порядку проведения реструктуризации
задолженности организаций оборонно-промышленного
комплекса - исполнителей государственного
оборонного заказа, включенных в перечень
стратегических предприятий и организаций,
по налогам, сборам, начисленным пеням и штрафам
перед бюджетом Забайкальского края,
образовавшейся по состоянию на 1 января
2009 года, и списания этих пеней и штрафов,
утвержденному постановлением Правительства
Забайкальского края
от 29 июня 2010 г. № 276
В ___________________________________________________________________________
(наименование налогового органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОВЕДЕНИИ РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО
НАЛОГАМ, СБОРАМ, НАЧИСЛЕННЫМ ПЕНЯМ И ШТРАФАМ
ПЕРЕД БЮДЖЕТОМ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ
____________________________________, ИНН ----T--T--T---T--T--T--T---T--T--¬
(полное наименование организации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
в соответствии с учредительными L---+--+--+---+--+--+--+---+--+---
документами)
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения организации)
в соответствии с постановлением Правительства Забайкальского края от ________________2010 года № _______ просит провести реструктуризацию следующей задолженности:
----------------------------T-----------------------T-------------------¬
¦Вид налога (сбора) и иных ¦Наименование налога¦Сумма задолженности¦
¦обязательных платежей ¦(обязательного платежа)¦ ¦
L---------------------------+-----------------------+--------------------
Федеральные налоги и сборы,
региональные налоги всего
Начисленные пени и штрафы всего
общая задолженность
по налогам и сборам,
а также пеням и штрафам
------------------------------------------------------------------------
Проектом графика погашения задолженности предусматривается погашение:
а) задолженности по налогам и сборам перед бюджетом Забайкальского края, которая по состоянию на 1 января 2009 года составляет _______________рублей
(рублей)
-------------------------T-------------T-----------------T-------------¬
¦ Год ¦Остаток суммы¦ Годовая сумма ¦ Проценты к ¦
¦ реструктуризации ¦задолженности¦ задолженности по¦уплате исходя¦
¦ ¦по налогам и ¦налогам и сборам,¦ из 1/10 ¦
¦ ¦ сборам ¦подлежащая уплате¦ставки рефи- ¦
¦ ¦ +----------T------+нансирования ¦
¦ ¦ ¦процентов ¦ в ¦Банка России ¦
¦ ¦ ¦от суммы ¦рублях¦ ¦
¦ ¦ ¦задолжен- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ности на ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ 1 января ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦2009 года ¦ ¦ ¦
L------------------------+-------------+----------+------+--------------
1-й год реструктуризации 0
2-й год реструктуризации 2
3-й год реструктуризации 6
4-й год реструктуризации 12
5-й год реструктуризации 16
6-й год реструктуризации 20
7-й год реструктуризации 22
8-й год реструктуризации 22
Итого за период
реструктуризации
------------------------------------------------------------------------
б) задолженности по начисленным пеням и штрафам перед бюджетом края, которая по состоянию на 1 января 2009 года составляет __________________рублей
(рублей)
-------------------------T------------------T-----------------¬
¦ Год реструктуризации ¦ Остаток суммы ¦ Годовая сумма ¦
¦ ¦ задолженности по ¦задолженности по ¦
¦ ¦ пеням и штрафам ¦пеням и штрафам, ¦
¦ ¦ ¦подлежащая уплате¦
L------------------------+------------------+------------------
-й год реструктуризации
-й год реструктуризации
-й год реструктуризации
---------------------------------------------------------------------------
Условия проведения реструктуризации задолженности, предусмотренные постановлением Правительства Забайкальского края от ____________2010 года N_____, выполнены.
Руководитель организации ___________ (__________________) ______________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
М.П.
Дата поступления заявления __ __ ______________ (______________________)
(отметка налогового органа) (подпись) (Ф.И.О.)
Приложение № 2
к Порядку проведения реструктуризации
задолженности организаций оборонно-промышленного
комплекса - исполнителей государственного
оборонного заказа, включенных в перечень
стратегических предприятий и организаций,
по налогам, сборам, начисленным пеням и
штрафам перед бюджетом Забайкальского края,
образовавшейся по состоянию на 1 января
2009 года, и списания этих пеней и штрафов,
утвержденному постановлением Правительства
Забайкальского края
от 29 июня 2010 г. № 276
_____________________________________________________________________________
(наименование налогового органа)
РЕШЕНИЕ
О РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО НАЛОГАМ,
СБОРАМ, НАЧИСЛЕННЫМ ПЕНЯМ И ШТРАФАМ ПЕРЕД
БЮДЖЕТОМ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ
от "__" ______________ 20__ года № _______________
__________________________________, ИНН ---T--T--T--T--T--T--T---T--T--¬
(полное наименование организации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
в соответствии с учредительными L--+--+--+--+--+--+--+---+--+---
документами)
_________________________________________________________________________
(адрес места нахождения организации)
в соответствии с постановлением Правительства Забайкальского края от
____________2010 года N_____ предоставлено право на реструктуризацию:
а) задолженности по налогам и сборам перед бюджетом края, которая по состоянию на 1 января 2009 года составляет - ____________ рублей, на дату принятия настоящего решения - __________ рублей
(рублей)
------------------------------T-------T-----------------T-------------¬
¦ Год ¦Остаток¦ Годовая сумма ¦ Проценты к ¦
¦ реструктуризации ¦ суммы ¦ задолженности по¦уплате исходя¦
¦ ¦задол- ¦налогам и сборам,¦ из 1/10 ¦
¦ ¦женнос-¦подлежащая уплате¦ ставки ¦
¦ ¦ти по +----------T------+ рефинансиро-¦
¦ ¦налогам¦процентов ¦ в ¦ вания Банка ¦
¦ ¦ и ¦от суммы ¦рублях¦ России ¦
¦ ¦сборам ¦задолжен- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ности на ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ 1 января ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦2009 года ¦ ¦ ¦
L-----------------------------+-------+----------+------+--------------
1-й год реструктуризации - 0
с "__" ____ г. по "__" ____г.
2-й год реструктуризации - 2
с "__" _____ г. по "__" ___ г.
3-й год реструктуризации - 6
с "__" ____ г. по "__" ____г.
4-й год реструктуризации - 12
с "__" ____ г. по "__" ____ г.
5-й год реструктуризации - 16
с "__" ____ г. по "__" ____ г.
6-й год реструктуризации - 20
с "__" ____ г. по "__" ____ г.
7-й год реструктуризации - 22
с "__" ____ г. по "__" ____ г.
8-й год реструктуризации - 22
с "__" ____ г. по "__" ____ г.
Итого за период
реструктуризации
------------------------------------------------------------------------
б) задолженности по начисленным пеням и штрафам перед бюджетом края, которая по состоянию на 1 января 2009 года составляет _________рублей, на дату принятия настоящего решения - __________рублей
(рублей)
-----------------------------T----------------T----------------------¬
¦ Год реструктуризации ¦ Остаток суммы ¦ Годовая сумма ¦
¦ ¦задолженности по¦задолженности по пеням¦
¦ ¦пеням и штрафам ¦и штрафам, подлежащая ¦
¦ ¦ ¦ уплате ¦
L----------------------------+----------------+-----------------------
-й год реструктуризации - с
"__" ____ г. по "__" ____ г.
-й год реструктуризации - с
"__" ____ г. по "__" ____ г.
-й год реструктуризации - с
"__" ____ г. по "__" ____ г.
Итого за период
реструктуризации
---------------------------------------------------------------------------
Руководитель
налогового органа _____________ (______________) "___" ________ ____ года
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение № 3
к Порядку проведения реструктуризации
задолженности организаций оборонно-промышленного
комплекса - исполнителей государственного
оборонного заказа, включенных в перечень
стратегических предприятий и организаций,
по налогам, сборам, начисленным пеням
и штрафам перед бюджетом Забайкальского края,
образовавшейся по состоянию на 1 января 2009 года,
и списания этих пеней и штрафов,
утвержденному постановлением Правительства
Забайкальского края
от 29 июня 2010 г. № 276
В ___________________________________________________________________________
(наименование налогового органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СПИСАНИИ РЕСТРУКТУРИРОВАННОЙ ЗАДОЛЖЕННОСТИ
ПО ПЕНЯМ И ШТРАФАМ ПЕРЕД БЮДЖЕТОМ
ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ
В соответствии с пунктами 9 и 10 постановления Правительства Забайкальского края от _______________ 2010 года № ______
_________________________________, ИНН ----T--T--T---T--T--T--T---T--T--¬
(полное наименование организации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
в соответствии с учредительными L---+--+--+---+--+--+--+---+--+---
документами)
_____________________________________________________________________________
(адрес места нахождения организации)
сообщает о полном погашении задолженности по налогам и сборам перед бюджетом края, имевшейся по состоянию на 1 января 2009 года и реструктурированной в соответствии с решением
_____________________________________________________________________________
(наименование налогового органа)
от "___" _________ 20__ года № ______, и просит списать задолженность по пеням и штрафам перед федеральным бюджетом на общую сумму ______________ рублей ___ копеек (сумма прописью).
Дата досрочного погашения задолженности - "____" __________ 20__ года.
Организацией уплачены текущие налоговые платежи в бюджет края в полном объеме начиная со дня принятия налоговым органом решения о реструктуризации задолженности. Задолженность по уплате процентов, начисленных в соответствии с указанным решением, отсутствует.
Руководитель
организации ______________ (__________________) "__" ________ ____ г.
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер
организации ______________ (__________________) "__" ________ ____ г.
(подпись) (Ф.И.О.)
------------------------------------------------------------------
--------------------
| | |
|