ПРАВЛЕНИЕ УДМУРТСКОГО ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ВЫПИСКА ИЗ РЕШЕНИЯ
от 25 декабря 2008 г. протокол № 4
Правление решает:
2. Утвердить:
2.4. Положение
по организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС на территории Удмуртской Республики.
Председатель
Правления УТФОМС
Н.А.ХАРИНА
Секретарь
Правления УТФОМС
Л.Д.ТЫМЧУК
Утверждено
решением
заседания
Правления УТФОМС
от 25 декабря 2008 г. протокол № 4
ПОЛОЖЕНИЕ
ПО ОРГАНИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НА ТЕРРИТОРИИ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
1. Основные термины и определения системы контроля объемов и качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования.
Акт экспертной оценки:
- учетный документ, заполняемый в ходе экспертизы, позволяющий формализовать оценку по определенному набору объективных критериев.
Дефект:
- степень отклонения от медицинского стандарта, достаточная для того, чтобы соответствующая услуга не удовлетворяла заданным требованиям. Дефект в оказании медицинской помощи является следствием тех или иных ошибочных действий или бездействия людей, участвующих в процессе оказания медицинской помощи на том или ином этапе (сбора информации и ее регистрации, постановки диагноза, выбора и проведения лечения, обеспечения преемственности и т.д.).
Дефект, повлиявший на течение и исход заболевания:
- дефект в оказании медицинской помощи, следствием которого является реальное негативное влияние на состояние пациента, при этом возникает вероятность неблагоприятных исходов (преждевременная смерть, инвалидизация, длительные сроки нетрудоспособности пациента и др.).
Качество медицинской помощи:
- это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации персонала, т.е. способность врача снижать риск прогрессирования заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.
Качество медицинской помощи надлежащее:
- свойство процесса оказания медицинской помощи, характеризующееся правильностью выполнения медицинских стандартов (МС); отсутствием риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса; его удовлетворенностью медицинской помощью.
Качество медицинской помощи ненадлежащее:
- свойство процесса оказания медицинской помощи, характеризующееся нарушением медицинских стандартов, приводящих к дестабилизации или увеличению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышению риска возникновения нового процесса, созданию объективных условий для неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой вследствие недостаточной квалификации медицинского работника и/или отсутствием условий реализации имеющихся профессиональных знаний, умений, навыков.
Контроль объема медицинской помощи:
- сопоставление фактического объема медицинской помощи с запланированным объемом медицинской помощи по договору.
Метаэкспертиза КМП:
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ), работающее в системе обязательного медицинского страхования, обязано:
1. Оформлять первичную медицинскую документацию (медицинская карта стационарного больного ф. 003/у, медицинская карта амбулаторного больного ф. 025/у, история родов ф. 096/у, история развития новорожденного ф. 097/у, индивидуальная карта беременной и родильницы ф. 111/у, история развития ребенка ф. 112/у и другие формы) в соответствии с нормативными документами.
Медицинская карта стационарного больного должна содержать:
- заполненный титульный лист в соответствии со всеми предусмотренными строками, в т.ч. серия и номер страхового медицинского полиса ОМС,
по иногородним - данные паспорта или другого документа, удостоверяющего личность;
дата и время поступления в приемный покой (отделение), непосредственно в профильное отделение и под наблюдение лечащего врача;
диагноз направившего учреждения;
диагноз при поступлении;
диагноз клинический;
диагноз клинический заключительный (основной, осложнение основного, сопутствующий) с шифром по МКБ-10;
- запись врача приемного покоя (отделения), включая жалобы больного, полный анамнез, данные объективного осмотра с оценкой тяжести состояния больного при поступлении, предварительным клиническим диагнозом и тактикой ведения (план обследования и лечения);
- ведение врачом дневников (данные динамического наблюдения) должно осуществляться по необходимости, в зависимости от состояния больного, кратко и четко, но не реже 3 раз в неделю, за исключением находящихся в тяжелом состоянии или в состоянии средней степени тяжести. Детям до 3 лет дневники заполняются ежедневно;
- резюме с обоснованием клинического диагноза в первые 3 - 5 дней пребывания в стационаре, этапные эпикризы (при превышении сроков пребывания по медицинскому стандарту - обоснование необходимости задержки пациента в стационаре);
- лист врачебных назначений с отметками о выполнении, даты назначения и отмены лекарственных средств;
- температурный лист;
- результаты обследования (лабораторно-инструментального и т.д.);
- выписной эпикриз, включая состояние больного при выписке, критерии выписки с оценкой результата лечения заболевания (исход) и рекомендациями по дальнейшему наблюдению и лечению.
В соответствующих случаях в медицинской карте стационарного больного должны быть все другие сведения согласно нормативным документам:
- отметки о группе крови, резус-факторе, реакции Вассермана, о введении противостолбнячной сыворотки, наркотических препаратов, трансфузиях препаратов крови и кровезаменителей;
- предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции и протокол операции с обоснованием степени сложности;
- реанимационная карта или лист интенсивной терапии;
- протокол патолого-анатомического исследования и патолого-анатомический диагноз;
- уровень лучевой нагрузки при рентгенологическом и радиологическом исследовании;
- сведения о выдаче листка нетрудоспособности с указанием № и серии, даты выписки.
Все записи должны быть оформлены соответствующим образом (фамилии, даты, время осмотра, подписи врача), разборчиво.
Случаи отказа пациента от каких-либо лечебно-диагностических процедур, операций, нарушения больничного режима и т.п. в медицинской карте должны быть зафиксированы и подписаны пациентом, лечащим врачом и заведующим отделением (дежурным врачом).
Медицинская карта стационарного больного должна быть подписана лечащим врачом (с указанием фамилии), проверена и подписана заведующим отделением, необходимо указать коды МС, результаты ведомственной экспертизы качества медицинской помощи (УКЛ 1 ступени экспертизы, проведенной заведующим отделением).
В карту выбывшего из стационара (ф. 066/у) вносятся сведения о больном в соответствии с данными медицинской карты стационарного больного с указанием шифра заболевания по МКБ-10, кода МС и оценки УКЛ.
Медицинская карта амбулаторного больного должна содержать:
- заполненный титульный лист в соответствии со всеми предусмотренными строками, в т.ч. серия и номер страхового медицинского полиса ОМС, сведения о льготах (код льготы, СНИЛС), маркировка литерой "Л";
- лист уточненных диагнозов;
- четко оформленные записи всех амбулаторных посещений, в т.ч. отдельной категории граждан, имеющих право на государственную социальную помощь, с данными объективного осмотра, обоснованно установленным диагнозом, назначенных лабораторно-инструментальных исследований и их результаты, обоснованно назначенном и проведенном лечении с указанием разовой, суточной и курсовой дозы лекарственных средств (ЛС) согласно медицинским стандартам;
- сведения о проведении диспансеризации, целевых осмотрах;
- сведения о выписке рецептов на ЛС в соответствии с Перечнем ЛС, выписанных "льготной" категории граждан, с указанием серии и номера рецептов;
- сведения о выдаче листка нетрудоспособности с указанием номера и серии, даты выдачи;
- заключения врачебной комиссии в необходимых случаях;
- сведения о направлении на МСЭ, на санаторно-курортное лечение;
- показания к госпитализации и направление в ту или иную медицинскую организацию и т.д.;
- выписки из истории болезни в случае госпитализации.
История развития ребенка, кроме вышеперечисленного, должна содержать:
- оценку физического и нервно-психического развития (резюме) в эпикризные сроки;
- карту профилактических прививок (ф. 063/у).
Записи в медицинской карте амбулаторного больного должны быть оформлены соответствующим образом (даты, подписи врача).
2. Предоставлять первичную медицинскую документацию, содержащую достоверную информацию, с разборчивыми записями (возможность прочесть) и дающую полное представление о характере, объеме и качестве медицинской помощи, оказанной пациентам.
3. Оформлять добровольное информированное согласие пациента на проведение обследования и лечения, экспертизы качества медицинской помощи в первичной медицинской документации в соответствии с нормативными документами.
