Исполнительный директор
Пермского краевого фонда
обязательного медицинского
страхования
В.В.БАБИН
07.09.2010
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ ПРИ ПЕРМСКОМ КРАЕВОМ ФОНДЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
(в ред. Изменений
, утв. исполнительным директором
Пермского краевого фонда ОМС 13.12.2010)
1. Общие положения
1.1. Настоящее Положение об Экспертной комиссии при Пермском краевом фонде обязательного медицинского страхования разработано в целях защиты законных прав и интересов граждан и иных субъектов системы обязательного медицинского страхования, на основании законов и иных нормативных правовых актов Российской Федерации, "Положения
о контроле объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Пермского края", утвержденного исполнительным директором Пермского краевого фонда обязательного медицинского страхования 23.06.2009, согласованного с и.о. министра здравоохранения Пермского края 23.06.2009 и с председателем Союза медицинских страховых организаций Прикамья 23.06.2009; "Порядка
рассмотрения обращений граждан в системе обязательного медицинского страхования на территории Пермского края", утвержденного исполнительным директором Пермского краевого фонда обязательного медицинского страхования 04.09.2009, согласованного с председателем Союза медицинских страховых организаций Прикамья 04.09.2009; "Положения
о координационном совете по обеспечению и защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования на территории Пермского края", утвержденного председателем правления Пермского краевого фонда обязательного медицинского страхования, заместителем председателя Правительства Пермского края 22.09.2008.
1.2. Экспертная комиссия при Пермском краевом фонде обязательного медицинского страхования (далее - Экспертная комиссия, комиссия) - коллегиальный, межведомственный орган, являющийся вторым этапом разрешения споров и конфликтных ситуаций, возникших в отношениях субъектов обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на территории Пермского края по вопросам и в пределах компетенции, установленных настоящим Положением.
1.3. Правом на обращение в Экспертную комиссию в соответствии с договорами, заключенными в системе ОМС, обладают страховые медицинские организации (далее - СМО), медицинские учреждения и организации, иные самостоятельные хозяйствующие субъекты, оказывающие медицинские услуги в системе ОМС (далее - медицинские учреждения), страхователи, застрахованные лица, представители застрахованных лиц (законные представители застрахованных лиц, представители застрахованных лиц по доверенности, опекуны, попечители застрахованных лиц) (далее - представители застрахованных лиц).
1.4. Обращение в Экспертную комиссию подается (направляется) субъектом ОМС, заинтересованным в рассмотрении спора (конфликтной ситуации), в виде заявления
в Экспертную комиссию при Пермском краевом фонде ОМС в соответствии с приложением № 1 к настоящему Положению, в порядке и в сроки, установленные настоящим Положением.
1.4.1. Обращение, оформленное и/или направленное без соблюдения требований, установленных настоящим Положением, к рассмотрению Экспертной комиссией не принимается.
1.4.2. Заявление в Экспертную комиссию может быть направлено ПКФОМС в электронном виде, заверенное электронной цифровой подписью уполномоченного лица.
(п. 1.4.2 введен Изменениями
, утв. исполнительным директором Пермского краевого фонда ОМС 13.12.2010)
1.5. Субъекты ОМС, указанные в пункте 1.3
настоящего Положения, вправе обратиться в Экспертную комиссию не позднее 15 (пятнадцати) рабочих дней с даты завершения рассмотрения спора (конфликтной ситуации) на первом этапе в соответствии с действующим Положением
о контроле объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Пермского края.
1.6. Застрахованное лицо, представители застрахованных лиц вправе подать в Экспертную комиссию заявление (обращение) в произвольной письменной форме. Ограничение срока, установленное пунктом 1.5
настоящего Положения, на обращения упомянутых выше лиц не распространяется.
1.6.1. В случае обращения застрахованного лица, представителя застрахованного лица в Экспертную комиссию СМО обязана представлять интересы застрахованного лица в силу полномочия, основанного на указании закона на всех этапах рассмотрения спора, доводить до сведения застрахованного лица (представителя застрахованного лица) в полном объеме информацию о его правах, которыми оно обладает при обращении с заявлением в Экспертную комиссию.
1.6.2. Застрахованное лицо, представители застрахованного лица вправе получить лично копию решения Экспертной комиссии в течение 14 дней после окончания заседания.
2. Цель Экспертной комиссии
2.1. Целью Экспертной комиссии является досудебное разрешение споров и конфликтных ситуаций, возникших между субъектами ОМС в отношении качества, объемов, сроков оказания медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, связанных с ними вопросов оплаты медицинской помощи, а также вопросов, касающихся ненадлежащего исполнения обязательств СМО по договорам обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан.
3. Задачи Экспертной комиссии
Задачами Экспертной комиссии являются:
3.1. Рассмотрение обращений субъектов ОМС, указанных в пункте 1.3
настоящего Положения, по вопросам, находящимся в компетенции Экспертной комиссии.
3.2. Организация и проведение контроля объемов и качества медицинской помощи на основании действующего Положения
о контроле объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Пермского края для всестороннего и объективного разрешения споров и конфликтных ситуаций, указанных в пункте 2.1
настоящего Положения.
3.3. Оценка работы экспертов, осуществляющих контроль объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС на территории Пермского края.
3.4. Оценка деятельности СМО по защите законных прав и интересов граждан, в том числе надлежащего исполнения иных обязательств СМО по договорам обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан.
3.5. Оценка деятельности медицинских учреждений, работающих в системе ОМС на территории Пермского края (далее - МУ), по обеспечению соблюдения прав пациентов и застрахованных в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан Российской Федерации и иными нормативными правовыми документами в области охраны здоровья граждан.
4. Компетенция Экспертной комиссии
В компетенцию Экспертной комиссии входит рассмотрение:
4.1. Обращений СМО (МУ), возникших по результатам проведения контроля объемов и качества медицинской помощи.
4.2. Обращений застрахованных лиц, представителей застрахованных лиц и других субъектов ОМС на действия и/или бездействие МУ по вопросам, указанным в пункте 2.1
настоящего Положения, если жалоба не была разрешена на первом этапе рассмотрения обращений - в СМО.
4.3. Обращений застрахованных лиц, представителей застрахованных лиц и других субъектов ОМС на действия и/или бездействие СМО по вопросам, указанным в пункте 2.1
настоящего Положения.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(краткое перечисление обоснований, заявленного требования)
Представители _________________________________________________________
(перечисляются представители второй стороны спора)
по существу спора пояснили ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(кратко излагаются их объяснения по существу спора)
Выслушав объяснения заявителя ________________________________________,
представителей ___________________________________________________________,
исследовав материалы дела и заслушав заключение ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечисляются эксперты (в случае их привлечения), кратко излагается суть
заключения экспертов по спорному вопросу)
В соответствии с ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечисляются нормативные правовые акты, иные документы, послужившие
основанием для принятия решения)
На основании изложенного и руководствуясь Положением об Экспертной
комиссии при Пермском краевом фонде обязательного медицинского страхования
РЕШИЛА:
Заявление _____________________________________________________________
(наименование стороны спора)
(оставить без удовлетворения, удовлетворить),
обязать ___________________________________________________________________
(наименование второй стороны спора)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются конкретные действия, которые должна совершить сторона спора в
отношении другой стороны, срок исполнения)
Настоящее решение может быть обжаловано в судебном порядке в
соответствии с законодательством Российской Федерации.
Председатель комиссии
Секретарь комиссии
М.П.
