ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДА НИЖНЕГО НОВГОРОДА
ПРИКАЗ
от 29 декабря 2010 г. № 755
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОЦЕНОЧНЫХ ТАБЛИЦ
ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Текст приказа Министерства здравоохранения РФ от 30.12.2003 № 621 включен в информационные банки СПС --> Эксперт-приложение и СПС КонсультантМедицинаФармацевтика Россия Москва.
В целях дальнейшего совершенствования медицинской помощи детям, а также в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 30.12.2003 № 621 "О комплексной оценке состояния здоровья детей" у граждан РФ и в соответствии с приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 21.12.2010 № 1898 "Об утверждении оценочных таблиц физического развития детей раннего возраста" приказываю:
1. Главным врачам МЛПУ педиатрического профиля:
1.1. Организовать профилактические осмотры детей раннего возраста с оценкой физического развития в соответствии с оценочными (центильными) таблицами физического развития детей раннего возраста (0 - 3 года) (приложение)
.
1.2. Обеспечить своевременное направление детей, имеющих отклонения в физическом развитии, в прикрепленные детские центры здоровья.
2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника организации медицинской помощи матери и ребенку Н.Ю. Щельцину.
Директор департамента
В.Н.ЛАЗАРЕВ
Приложение 1
Таблица 1
СТАТИСТИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ПРИЗНАКОВ
ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
┌──────────────┬────────┬────────────────────────┬────────────────────────┐
│ Признак │Возраст,│ Мальчики │ Девочки │
│ │ годы ├───────┬────────┬───────┼───────┬────────┬───────┤
│ │ │ М │ +m │ + │ М │ +m │ + │
├──────────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼───────┼────────┼───────┤
│Длина тела │ новор. │ 51,8 │ 0,130 │ 2,27 │ 51,0 │ 0,126 │ 2,09 │
│ ├────────┼───────┼────────┼───────┼───────┼────────┼───────┤
│ │ 1 мес. │ 54,4 │ 0,120 │ 2,18 │ 53,6 │ 0,132 │ 2,05 │
│ ├────────┼───────┼────────┼───────┼───────┼────────┼───────┤
│ │ 2 мес. │ 58,6 │ 0,138 │ 2,08 │ 57,5 │ 0,175 │ 2,28 │
│ ├────────┼───────┼────────┼───────┼───────┼────────┼───────┤
│ │ 3 мес. │ 61,3 │ 0,128 │ 2,62 │ 60,3 │ 0,134 │ 2,37 │
│ ├────────┼───────┼────────┼───────┼───────┼────────┼───────┤
│ │ 4 мес. │ 64,4 │ 0,158 │ 2,27 │ 62,8 │ 0,173 │ 2,20 │
│ ├────────┼───────┼────────┼───────┼───────┼────────┼───────┤
│ │ 5 мес. │ 66,6 │ 0,179 │ 2,59 │ 64,9 │ 0,177 │ 2,29 │
│ │ │
│Область от 90-го до│Область "высоких (повышенных) величин",│
│97-го (ц.и. 7) │свойственных 7% здоровых детей. Медицинское│
│ │решение зависит от существа признака и│
│ │состояния других органов и систем. │
│ │ │
│Область от 97-го центиля│Область "очень высоких величин", свойственных│
│(ц.и. 8) │не более чем 3% здоровых детей. Вероятность│
│ │патологической природы изменений достаточно│
│ │высока, потому требуется консультирование и│
│ │обследование │
└────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘
Ведущие показатели физического развития представлены номограммами в системе двух координат (см. номограммы приложения 2 - не приводится), где по вертикали номограммы дана длина (см), а по горизонтали - масса тела (кг). Параллельно оси ординат нанесены одномерные центильные шкалы по длине тела. В центре изображена номограмма оценки соответствия массы тела его длине, т.е. индекса пропорциональности (ИП = МТ/ДТ, кг/см). Цифрами 1 - 8 обозначены уже известные значения центильных интервалов. Для характеристики физического развития школьников необходимо определить центильную оценку длины тела (ДТ) по возрастной шкале, а затем по номограмме определить оценку индекса пропорциональности (ИП), который отражает степень соответствия массы тела его длине.
Региональные особенности ИМТ нормируется по центильной шкале возрастного распределения, которая представлена в оценочных таблицах (табл. 2
приложения). Оценку пропорциональности развития новорожденных в России традиционно проводят с применением индекса Кетле 1 (еще он встречается в отечественной литературе как индекс Тура) - МТ/ДТ, г/см.
В диспансерную группу относят детей с признаками, относящимися к "пограничным" значениям антропометрических данных в диапазонах 3 - 10-й и 90 - 97-й центили (2, 7 ц.и. - группа внимания), а в группу риска, требующую дополнительного обследования - детей с признаками, выходящими за пределы 3-го и 97-го центиля (1, 8 ц.и.). Наибольшим уровнем отклонения физического развития для каждого ребенка необходимо считать следующие варианты оценок: низкий рост в сочетании с очень низкой массой тела (1 ц.и.), очень высокая масса тела (8 ц.и.) при любой длине тела. Если разность номеров центильных интервалов между любыми двумя вышеназванными показателями не превышает 1, то развитие следует считать гармоничным. Если эта разность составляет 2, то развитие дисгармоничное, а при разнице в 3 интервала и более - резко дисгармоничное или гетерохронное развитие. Отнесение ребенка к указанным группам требует активной диагностической работы и детального обследования у специалистов.
С учетом имеющихся методов оценки физического развития ребенка предложен алгоритм решения этой задачи [6].
1. При систематическом наблюдении за ребенком и постоянном соответствии данных антропометрии средневозрастным правомочно заключение о среднем, гармоничном физическом состоянии или "стабильных" темпах физического развития.
2. При несоответствии антропометрических средневозрастных показателей (более одного возрастного интервала) - проводят оценку всех показателей по центильным таблицам и номограммам:
2.1. При равнозначности центильных зон для всех параметров (кроме 1-й и 8-й) выносят заключение о низком (высоком), ниже - (выше) среднего гармоничном физическом состоянии. Сроки и выраженность снижения (ускорения) темпов роста, анализируемые с рождения, могут играть существенное значение в дифференциальной диагностике нарушений роста.
2.2. Во всех остальных ситуациях (любая разница центильных зон; 1-я и 8-я зоны для всех или одного показателей) оценка физического развития предусматривает обязательное уточнение темпов роста с рождения по центильным графикам с определением уровня роста к моменту обследования, с последующим анализом зависимых признаков по вневозрастным номограммам (таблицам). Подобные исследования целесообразно проводить даже при разнице центильных зон показателей в 1 единицу. Любое из предлагаемых по алгоритму заключений по физическому состоянию ребенка, рассматриваемое в пункте 2.2
, будет непременно требовать анализа динамики развития.
- при соответствии роста возрастным нормативам и последующей оценке зависимых признаков возможно заключение о гармоничном физическом состоянии (обычно при разнице центильных зон, равной единице). Контроль за темповыми прибавками, в первую очередь массы тела, позволит выявить пограничные задержки питания;
- при соответствии роста возрастным нормативам, но разнице центильных зон между признаками, чаще будет встречаться ситуация дисгармоничного физического состояния (например, с дефицитом или избытком массы тела). В совокупности с клиническими данными, сведения о длительности и выраженности гетерохронии развития по центильным графикам позволяет судить об остроте и тяжести заболевания;
- при несоответствии роста возрастным показателям и гармоничном соотношении зависимых признаков, анализ темповых прибавок с рождения, конституциональных особенностей с данными объективного обследования облегчат дифференциальную диагностику различных вариантов нарушений роста;
- при несоответствии роста возрастным нормативам и дисгармоничном физическом состоянии, необходимость в контроле динамики развития, уточнении сроков появления и степени гетерохронии не вызывает сомнений. Учет темпов развития ребенка с рождения в совокупности с анализом семейных анамнестических данных, отсутствии (наличии) патологии со стороны органов и систем позволят разграничить конституциональные особенности роста от возможных патологических состояний.
Примеры оценки показателей физического развития
детей раннего возраста
Пример 1: Девочка, паспортный возраст 6 мес. 20 дней. Календарный возраст - 7 месяцев. Длина тела 68 см - 4 ц.и. (средняя), масса тела 8,20 кг - 5 ц.и. (средняя), ИП - 5 ц.и. (средняя), окружность головы 44 см - 5 ц.и. (средняя), окружность груди 45 см - 5 ц.и. (средняя). Заключение: физическое развитие среднее, гармоничное.
Пример 2: Мальчик, паспортный возраст 1 год 11 мес. 5 дней. Календарный возраст - 2 года. Длина тела 83 см - 4 ц.и. (средняя), масса тела 11,10 кг - 2 ц.и. (низкая). ИП - 4 ц.и. (средняя). Окружность головы 49 см - 4 ц.и. (средняя), окружность груди 50 см - 4 ц.и. (средняя). Заключение: физическое развитие среднее, гармоничное.
Пример 3: Мальчик, паспортный возраст 8 мес. 12 дней. Календарный возраст - 8 месяцев. Длина тела 76 см - 8 ц.и. (очень высокая), масса тела 9,70 кг - 5 ц.и. (средняя), ИП - 2 ц.и. (низкий), окружность головы 46,5 см - 6 ц.и. (выше среднего), окружность груди 48 см - 5 ц.и. (средняя). Заключение: физическое развитие очень высокое, дисгармоничное за счет очень сниженной массы тела.
Пример 4: Девочка, паспортный возраст 11 мес. 6 дней. Календарный возраст - 11 месяцев. Длина тела 72 см - 3 ц.и. (ниже среднего), масса тела 7,90 кг - 1 ц.и. (очень низкая), ИП - 2 ц.и. (низкий), окружность головы 43 см - 3 ц.и. (ниже среднего), окружность груди 45 см - 3 ц.и. (ниже среднего). Заключение: физическое развитие ниже среднего, дисгармоничное за счет сниженной массы тела.
Пример 5: Девочка, паспортный возраст 2 года 5 мес. 6 дней. Календарный возраст - 2 года 6 месяцев. Длина тела 97 см - 7 ц.и. (высокая), масса тела 14,50 кг - 6 ц.и. (выше среднего), ИП - 4 ц.и. (средний), окружность головы 51 см - 6 ц.и. (выше среднего), окружность груди 53,5 см - 6 ц.и. (выше среднего). Заключение: физическое развитие высокое, гармоничное.
Пример 6: Мальчик, паспортный возраст 1 год 4 мес. 10 дней. Календарный возраст - 1 год 3 мес. Длина тела 78 см - 5 ц.и. (средняя), масса тела 11,00 кг - 5 ц.и. (средняя), ИП - 5 ц.и. (средний), окружность головы 50,0 см - 7 ц.и. (высокая), окружность груди 49 см - 5 ц.и. (средняя). Заключение: физическое развитие среднее, гармоничное. Высокая окружность головы - требуется обследование с участием невролога.
Пример 7: Мальчик, паспортный возраст 4 мес. 5 дней. Календарный возраст - 4 мес. Длина тела 62 см - 3 ц.и. (ниже среднего), масса тела 6,70 кг - 4 ц.и. (средняя). ИП - 5 ц.и. (средняя). Окружность головы 42 см - 5 ц.и. (средняя), окружность груди 41 см - 4 ц.и. (средняя). Заключение: физическое развитие ниже среднего, гармоничное.
Оценка трофологического статуса (питания) детей.
Специалистами ВОЗ обоснован новый стандарт оценки физического развития детей и подростков [см. сайт ВОЗ на русском языке, 7]. Оценка компьютеризирована, позволяет осуществлять мониторинг развития детей первых 5 лет (руссифицированная программа [7] WHO Anthro v. 3.1, июнь, 2010). Мониторинг предусматривает в качестве обязательных контроль следующих показателей: длина и масса тела; окружности головы и плеча, толщину складок трицепса и подлопаточной. В основу оценки физического развития детей, рекомендованной ВОЗ, положен метод Z-score, учитывающий отклонение от медианы стандартной популяции в величинах частного от деления этой разности на величину среднего квадратического отклонения. Гармоничность развития по рекомендации экспертов ВОЗ оценивается посредством "Индекса массы тела" (ИМТ-индекс Кетле 2, BMI). ИМТ - частное от деления массы тела в килограммах на длину тела в метрах, возведенную в квадрат: ИМТ = Масса тела в кг / (Длина тела в м) 2, кг/кв. м.
Данный индекс рекомендуется экспертами ВОЗ для характеристики трофологического статуса детей с рождения. В приложении 3 (не приводится) представили эталонные номограммы ВОЗ возрастно-половой оценки BMI (ИМТ):
- Эйтрофия определяется у детей, у которых оценка BMI укладывается в диапазон "медиана (0) + 1 Z-score".
- Предефицит (2 ц.и. или "> - 2 медиана (0) < - 1 Z-score") - дефицит массы тела (1 ц.и. или "> - 3 медиана (0) < - 2 Z-score")
- Предизбыточность (7 ц.и., или "< + 1 медиана (0) < + 2 СО") - избыточность массы тела (8 ц.и., или "< + 2 медиана (0) < + 3 СО").
Классификация белково-энергетической недостаточности питания (БЭН, БКН, синоним - гипотрофия) Снижение ИМТ (BMI) от значения медианы (50 процентиль) отражает ее степень:
1-я степень БЭН - снижение от 90% до 80%,
2-я степень БЭН - от 80% до 70%,
3 степени БЭН - менее 70%.
Избыточный вес констатируется при ИМТ более 110% от медианы; паратрофия, (ожирение) - более 120%.
